胸腔积液

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
胸腔积液的护理问题，就是要注意观察胸腔积液引流的量，每个小时引流量是多少。另外，注意引流液的颜色是什么样的，还要注意水柱波动的情况，波动是否良好，水柱波动的幅度是多少。 如果水柱不波动，则说明胸腔引流管堵塞，或者胸腔肺已经完全复张，活动的时候没有再出现负压，因此胸腔积液的护理是非常关键的。如果是外伤引起的，胸腔积液的量比较多，要注意观察是否需要开胸手术，如果每小时的量大于200ml，是血性积液，连续3个小时，这是进行性血胸，需要进行开胸探查止血术。

冠心病下肢水肿不一定是晚期，大多因冠心病引起心衰(即心力衰竭)而出现下肢水肿。心衰时患者的心脏射血减低，血液淤积在身体下垂部分，故可出现胸腔积液、腹腔积液、心包积液或下肢水肿等。其中下肢水肿为心衰，尤其右心衰常见表现之一，说明冠心病有恶化趋势，需考虑心衰程度。通常需做相关检查，以助进一步评估是否为心衰晚期，如抽血检查BNP(脑钠肽)、心脏超声检查等，亦有助于判断患者此时心衰情况。针对冠心病患者出现心衰症状，其相关治疗方式为强心、利尿、扩管，尤其对双下肢水肿进行利尿治疗，能有效改善患者因心衰而出现下肢水肿的现象 ，这样有利于心梗(即心肌梗死)及心衰恢复。所以冠心病出现下肢水肿，需评估心衰程度，且采取相应治疗措施，避免水肿加重和某些恶性事件发生。

肺腺癌出现胸腔积液的治疗方法，主要与胸腔积液引起的相关症状有关，一般少量的胸腔积液应治疗原发病，即针对肺腺癌进行治疗。如果治疗有效，胸腔积液会慢慢变少。如果胸腔积液的量较多，同时引起患者出现相关压迫症状，如咳嗽、气喘等，需把胸腔积液先抽出，再针对原发病进行治疗。 随着新的治疗手段的发展，现在可以向胸腔内注射生物制品、化疗药物，甚至做胸腔的热灌注，从而控制胸腔积液，但根本问题还是需要控制肺腺癌，将原发病控制后胸腔积液才会得到较好的控制。肺腺癌的胸腔积液一般是肿瘤侵犯胸膜或转移到胸膜，导致胸腔循环不畅引起胸腔积液。胸腔积液一般需看积液量多少，一般少于500mL叫少量胸腔积液，大于500mL是中量或大量胸腔积液。

通常肾盂癌与肾癌有所混淆。首先弄清楚肾脏的功能主要是血进去将尿液滤出来，所以在外周实质部分如果发生癌，称为肾癌。中间的管道系统如果发生癌称为肾盂癌，肾盂癌同肾癌是完全不同的两个肿瘤。 晚期肾盂癌症状较多，首先肾盂癌最常见症状是血尿，通常为全程血尿，可伴有血块，血块呈条状，可合并疼痛，也可以没有疼痛。此外，晚期肾盂癌的患者，如果发生腹膜后淋巴结转移，可能会出现腰部疼痛。如果转移到肺，可能会出现肺部的相关症状，如咳嗽、咯血、胸闷、气急，甚至胸腔积液等情况。 晚期肾盂癌的治疗，主要治疗方式为全身性的治疗，既往主要采用全身性化疗。近些年随着治疗方式逐渐先进，也有免疫检查点抑制剂药物被批准应用晚期肾盂癌。对于部分患者，可合并采用放疗、手术、介入治疗等，延长患者生存时间。

引起胸痛、胸闷的原因较多，可以归纳为心脏疾病、肺部疾病、消化道疾病等几个方面，具体如下：1、心脏疾病：各种类型的心脏病，比如感染性心肌炎、心肌损伤、缺血性心脏病、高血压性心脏病，甚至风湿性心脏病、心律失常等，均可以导致非特异性的心脏症状，表现为胸闷、胸痛，必要时完善心脏相关的检查，如心肌酶学检查、心电图、心脏彩超等心血管相关检查来进行协诊，是否因为心血管方面的因素，所导致胸痛和胸闷；2、肺部疾病：如肺炎、胸腔积液、胸膜炎、肺部占位、肺部结核、支气管扩张、支气管哮喘等，均可能出现胸痛、胸闷的症状，必要时也需要注意鉴别诊断，需要完善肺部的病原学检查，或者肺部影像学检查，进行进一步协诊；3、消化系统疾病：有些极少数的病人发生胸痛、胸闷，可能是出现胸骨后的压痛，极少数病人是因为消化系统的问题，如胃食管反流或反流性食道炎所导致，必要时可以进行消化系统的超声，甚至做胃镜进行进一步协诊；4、非器质性疾病：可能是心因性疾病或心理因素所导致的乏力、胸闷、气短，甚至自觉气不够用、心前区不适等症状。发生该疾病时需尽量排除上述心脏、呼吸、消化等器质性疾病，再考虑心理方面因素所导致的胸闷和胸痛。

可以导致浮肿的肾病很多，常见有以下几种：1、慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎患者由于肾小球滤过率下降，以及出现水钠潴留等因素，会出现晨起的眼睑或颜面部的浮肿；2、肾病综合征：主要症状是会出现浮肿，以及下肢水肿。肾病综合征患者由于大量蛋白尿导致血浆白蛋白减低，因为水分是往组织间隙流动，所以通常在低垂部位，比如下肢会出现明显的可凹性水肿，而且随着白蛋白水平越低，浮肿会越严重，可以出现腹水，甚至比较严重的还会出现胸腔积液等；3、其他原因：例如肾功能不全、急性肾衰竭的患者，由于肾小球滤过率的下降，水分无法排出，部分患者会在急性期出现明显浮肿。而慢性肾衰竭患者到终末期阶段，即肌酐清除率＜10ml/min的情况下，由于肾小球滤过率的显著下降，出现尿量减少，也会出现比较明显的浮肿。

胸腺瘤不能简单的分良性还是恶性，临床医生会根据分期、病理分型，从这两个维度总体把握胸腺肿瘤良恶性程度，具体分期根据胸腺瘤的生物学行为来区分。根据胸腺瘤组织细胞成分不同，又将其分为A型胸腺瘤、B型胸腺瘤和C型胸腺瘤，还有AB型胸腺瘤。A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤倾向于良性，B型和C型胸腺瘤有不同程度的恶性潜能。B型胸腺瘤开始有恶性细胞，到C型胸腺瘤完全是胸腺癌。 如果其对周围组织有侵犯或者包膜不完整，对包膜有侵犯，根据侵犯程度的不同和胸腔里有无淋巴结转移、有无胸腔积液等情况，给予不同临床分期。

贲门是胃与食道相连的部位，靠近左侧，相当于胸11椎的位置，位于左胸下部。贲门癌患者出现左胸痛可能的原因有： 1、有可能是疾病本身表现； 2、周围淋巴结转移压迫所致的疼痛； 3、肿瘤纵隔侵犯，甚至侵犯纵隔以后引起纵隔瘘引起； 4、肿瘤侵犯胸椎，或者骨头转移所引起的，如肋骨； 5、肿瘤转移到胸腔、肺部，形成胸腔积液所致； 6、其它疾病引起，如心脏疾病、肺部疾病。 总之，贲门癌左胸痛到底是怎么回事，应该去看医生做检查，由医生判断鉴别。

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
中等量的胸腔积液，叩诊的时候呈实音，在胸腔积液和肺交界的地方，叩诊可以呈浊音。胸腔积液的叩诊很关键，可以初步判定有没有胸腔积液，然后再采取有一定的检查方法来证明是否有胸腔积液。比如行胸片检查看看肋膈角变钝没有，或者胸腔积液的量已经到什么地方，是否已经到肺门。如果到肺门，胸腔积液的量就达到1500ml，就是中等量的胸腔积液。如果胸腔积液量超过肺门，那就超过2000ml，是大量的胸腔积液，应该采用胸腔穿刺抽液和胸腔闭式引流进行治疗。

非梗阻性肥厚型心肌病患者的主要表现为室间隔，或者心尖部不均匀性增厚，不伴流出道梗阻，晚期可出现失代偿性心腔扩大、心力衰竭，亦可出现肺淤血、不同程度的呼吸困难，以及体循环淤血，相关的颈动脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液，双下肢水肿等体征。还可出现一系列相关心律失常症状，包括室速、室早，甚至室颤，亦可由于心内膜受损而出现心室腹壁血栓，并发血栓栓塞性并发症。非梗阻性肥厚型心肌病患者主要针对其并发症进行处理，包括应用利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻断剂等，抑制心肌重构，改善心力衰竭。亦可根据并发心律失常应用胺碘酮等抗心律失常药物治疗，必要时针对恶性心律失常，如室速、室颤，可行埋藏式转复除颤器植入，明确血栓形成后可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物综合治疗，从而改善患者预后。