胡伟

血钾是人体非常重要的一种电解质。测定血钾，一般其正常范围在3.5-5.5mmol/L，如果血钾超过5.5mmol/L，就叫高血钾。高血钾主要是对血管的收缩，以及心脏的心电活动有密切影响，影响心脏的收缩和血压情况。通常情况下，高钾一般主要是由于身体里血钾排出异常，或者摄入过多引起。一般高钾血症是非常严重的临床症状，如果出现高血钾症，病人可能有心慌、心跳减慢，或者血压降低。病人可出现心电图测定的特有异常，即心电图T波有较明显的高尖，以及病人可以出现血压的降低。总之，高钾血症是临床非上常重要的、需要马上进行治疗的临床现象。

高钾血症是临床上非常危重的电解质异常，有各种各样的原因。出现高钾血症时，医生在确定以后要及时进行纠正，一般采取的治疗方法如下： 1、限制含钾丰富的饮食； 2、将身体内的钾尽快排出，比如用利尿药物帮助通过尿的排出，把钾尽快从身体内排出；服用含有离子交换树脂的药物，通过肠道帮助把钾排出，尽快纠正高钾情况； 3、如果病人高钾状态非常严重，影响病人的心血管系统，出现严重的心律失常，甚至有心跳骤停的危险，这时需要使用透析的方法帮助患者直接把血液里的钾排出体外，治疗高钾血症。

血钾是人体非常重要的电解质，如果血钾超过正常范围，一般超过5.5mmol/L以上，叫高血钾。高血钾是临床上非常重要也是非常紧急的，需要及时处理。处理之前，首先要了解原因。一般由于抽血造成白、红细胞破损以后会造成假性高血压。如果不是这种情况造成的高血压，首先要了解有没有出现对心脏的影响，有没有出现心律失常。通过心电图了解其有没有高尖T波，或者有没有严重的心律失常。了解病人有没有血压异常，病人可以出现血压降低。高钾血症不能被及时诊断和治疗，会造成病人的心跳骤停，出现危及病人生命的严重情况。所以要了解高钾血症的原因，确保患者得到及时的诊断和治疗。

胰岛素瘤是胰岛β细胞的增生，肿瘤自主分泌胰岛素过多从而引起低血糖，是高胰岛素血症性低血糖病因之一。当医生遇到低血糖的患者，会考虑是否有胰岛素瘤，胰岛素瘤是由于遗传或环境因素，造成的胰岛β细胞增生，过多的自主分泌胰岛素。胰岛素过多会造成严重低血糖，出现低血糖的昏迷或各种低血糖症状，包括心慌、出冷汗，以空腹血糖降低为主，也有可能出现严重的精神、神经症状。胰岛素瘤的诊断需进行定性诊断，通过测定血糖、胰岛素、C肽以及酮体，帮助患者进一步确定高胰岛素血症性的低血糖，也会进行定位诊断，通过CT、核磁，甚至使用核素检查，进一步找到胰岛素瘤部位。胰岛素瘤明确诊断以后，还要详细排查身体当中是否存在多发的各种内分泌肿瘤，明确诊断以后需要采取手术治疗，切除胰岛素瘤。

肝肿瘤是指发生于肝脏部位的肿瘤病变，肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤比较少见，恶性肿瘤中转移性肿瘤较多。原发性肿瘤可发生于肝细胞、胆管细胞、血管及其它中胚层组织，转移性肿瘤少数为转移性肉瘤。根据瘤组织来源不同将肝肿瘤分为良性肿瘤，像肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤、肾上腺血管瘤、错构瘤等；恶性肿瘤，原发性肿瘤像肝细胞癌、胆管细胞癌、血管肉瘤等其它转移性肉瘤。 恶性肿瘤的治疗，目前肝切除术是肝癌首选治疗方法，通过完整清除肝肿瘤组织达到治愈目的。除手术以外还有其它治疗方式，包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、靶向治疗等，还有免疫治疗、中医治疗，主要用于各种原因不能接受手术患者。肝良性肿瘤最常见的是肝血管瘤，可发生于任何年龄，由于血管扩张所致血管畸形病变，本病为先天性，不会恶变，＜5cm可以不做手术，若肿瘤＞5cm称为巨大血管瘤，考虑手术治疗或者射频消融等治疗。

肝内胆管结石如果无症状，无局限性胆管扩张的Ⅲ级胆管以上结石，一般可以不做手术，定期观察即可。常见的肝内胆管结石手术包括肝叶切除，切除范围包括结石所在部位、狭窄胆管、远端扩张胆管、胆肠吻合术，胆管内切开取石还有肝移植。不同程度的肝内胆管结石手术方式不同，手术时间也不相同。手术比较简单的肝内胆管切开取石，时间长度一般在1-1.5小时左右。如果牵涉到肝叶切除，术中手术范围，手术操作更加困难，时间要增加，估计2-2.5小时左右。

肝内胆管结石患者通常不建议食用柿子，因为柿子较黏稠，容易刺激胆汁分泌，造成胆管收缩，从而诱发症状，引起腹痛、黄疸、畏寒发烧。 有些患者结石较小、较多，食用柿子可造成胆道收缩，容易排出肝内胆管，进入胆总管，引起症状发作，甚至出现胆绞痛。患有肝内胆管结石的患者，要充分注意自身饮食状况，尽量不吃高脂食物，以免引起胆汁分泌增加，造成胆绞痛等胆管炎明显症状。

移动性浊音是临床检查腹腔有无积液的常用方法，原理是腹腔内积聚液体较多时，大概1000mL以上，在患者取仰卧位叩诊时，液体因为重力作用集聚于腹腔低处，含气肠管漂浮于上，故叩诊腹部中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。 当患者取侧卧位时，液体集聚于下部肠管上方，下侧腹壁转为浊音，上侧腹壁为鼓音。移动性浊音阳性说明有腹腔积液，最常见于血液胶体渗透压降低，蛋白低于25g/L，或者伴有门脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙和腹腔，若水分漏入腹腔，形成腹水。常见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化、营养缺乏、肾病综合征、乳蛋白丢失等肠病情况。还有水钠潴留，常见于心肾功能不全、中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多等情况。

胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡，由于溃疡不断加深穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃或十二指肠肠壁而发生穿孔。穿孔后可以发生几种不同后果，如穿孔前溃疡底已经与胰、胆等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡。所谓慢性溃疡穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多数发生在胃十二指肠后壁穿孔，如胃溃疡、十二指肠溃疡穿孔后迅速与大网膜或者附近脏器发生粘连，穿孔周围可形成脓肿。 急性游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多在十二指肠第一段前壁以及幽门前区，因穿孔发生较快，局部胃发生粘连，胃内容物直接进入腹腔形成弥漫性腹膜炎，此时需急救。无腹膜炎发生的小穿孔可以采取保守治疗、禁食，放置鼻胃管抽取胃液、补充水电解质，用抗菌药物预防继发性感染。饱餐后穿孔常有弥漫性腹膜炎，需在6-12小时内进行急诊手术。慢性穿孔进展较慢，穿刺邻近脏器可见粘连和瘘管，也需外科手术治疗。

讲解医师：胡伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院内分泌科
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