胆管结石

讲解医师：黄泼泼  （主治医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肝胆疝外科
胆管结石一般是指肝内外胆管有结石形成，在胆管内可发现明确的结石。胆管结石如果不及时的治疗，可能会引起胆管炎。胆管炎的症状往往会出现高热、寒战、腹痛、黄疸。结石容易引起胆管的梗阻，造成胆汁的淤积，引起的胆红素的升高，往往随着结石刺激胆管会引起胆管炎症状。当发生胆管炎症状的时候，对于患者来说是非常着急的事情。因为胆管炎往往会带来高热、寒战、腹痛、黄疸这些症状。当结石取出可以使胆管炎的症状得到明显的缓解。

胆管结石可因阻塞胆汁流出道而引起黄疸，但未必所有胆管结石都会引起黄疸。黄疸表现为血中胆红素升高，分为梗阻性、肝细胞性、溶血性黄疸，除胆管结石外引起黄疸的原因有很多，如溶血性黄疸由血细胞的破坏入血引起，肝细胞性黄疸是生物或病毒因素引起肝细胞破坏入血，梗阻性黄疸则由肿瘤、硬化性胆管炎、炎症及胰腺癌引起。鉴别胆管结石引起的黄疸首先要确定是梗阻性黄疸，再分析是否由结石引起。

胆管结石表现为剑突下偏右侧疼痛，和胃十二指肠疾病、心绞痛、肺部和纵隔疾病引起疼痛的位置相同，因此发生疼痛时需经过辅助检查和临床诊断，鉴别是否由胆管结石引起，疼痛是胆管结石、胆管炎的夏科氏三联征之一。胆管结石患者出现上腹疼痛时需给予治疗，包括手术和非手术方式，非手术有镇痛解痉药物和中药辅助治疗，手术则是通过多种手段把结石取出，并预防结石复发。

肝胆管结石手术方式较多，以结石的位置和性质选取术式。传统的剖腹肝胆管结石术效果好，但存在损伤大及术后恢复时间长的弊端。 微创手术主要包括LCBDE及三镜联合，十二指肠镜下逆行胰胆管插管后EST+ERCP取石术，经脾、经肝穿刺胆中硬质胆道镜取石术等。有恶变倾向、肝胆结构出现狭窄、区段性肝脏萎缩时，可考虑剖腹或腹腔镜下肝区段切除。

结石性胆囊炎在临床上比较常见，并发症包括： 1、最常见的是胆囊管梗阻，引起胆囊化脓、坏疽； 2、胆管结石，是胆囊结石排到胆管，继发胆管结石，有的病人甚至会引起胆管梗阻，重的病人会有急性梗阻性化脓性胆管炎，病情比较危险； 3、胆源性胰腺炎也是胆囊结石常见的并发症； 4、胆囊颈结石反复发作，压迫胆管，表现为黄疸，胆道梗阻； 5、一般20年以上的长期胆囊结石，病人年龄在60岁以上，胆囊癌的恶变率很高。很多胆囊癌的病人都有胆囊结石，所以胆囊结石病史比较长的病人，胆囊切除是比较好的选择。

导致胰腺肥大的原因很多，主要为急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤，其中急性胰腺炎最常见。急性胰腺炎是由于各种原因引起胰腺及周围组织的急性炎症，常见原因为胆道系统疾病，如胆管结石、胆囊结石、寄生虫感染、酗酒、暴饮暴食、手术损伤、感染等原因，可引起胰腺水肿、出血和坏死。 胰腺肥大的危害为引起患者剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热，严重者可出现休克，甚至危及生命。因此出现剧烈腹痛，怀疑急性胰腺炎时，应到医院进一步检查明确。如果为无症状的胰腺肿大，也可先观察。另外，患者没有明显腹痛的情况下，胰腺不明原因增大也要进一步排除肿瘤的可能性，要做增强CT或磁共振，以进一步明确诊断。

胆结石处理原则，需根据结石相关临床症状及胆囊大小、形态、功能进行选择，不能一概而论。如果是无症状胆囊结石，从未有过疼痛发作，同时超声检查发现胆囊大小、形态、功能正常，则属于静止性胆囊结石，一般不需要干预，每半年复查超声即可。如果胆囊结石引起上腹部隐痛、消化不良，或胆囊壁毛糙，属于慢性胆囊炎的表现。除饮食控制外，建议使用利胆、溶石的药物，还有消化酶以改善症状，尽量保留胆囊功能。如果反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，结石卡在胆囊颈部，甚至掉入胆总管，引起继发性胆管结石、胆源性胰腺炎或胆囊明显萎缩，导致胆囊丧失功能，通常考虑胆囊切除。对于胆结石的处理，比起结石大小，更主要是根据结石相关症状以及胆囊功能。

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆管癌的治疗有多种方法，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗和中草药治疗，具体需要根据肿块位置、大小决定。胆管癌主要源于肝外胆管，包括肝门区域、十二指肠乳头，胆总管下端的恶性肿瘤。疾病的发生发展可能与胆管结石、原发性肝硬化、硬化性胆管炎有关。 胆管癌的治疗原则是早期以手术切除为主，术后配合放疗、化疗以巩固和提高手术疗效。晚期不能手术患者，可以行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症。无法切除、局部晚期患者，可以通过放疗及化疗控制肝脏胆管肿瘤，当肿瘤缩小到一定程度以后，判断是否还有再次手术切除的机会，再结合目前比较热门的免疫治疗，包括中草药和营养支持治疗。

胆管结石和胆管癌有几点可以鉴别： 1、病史：胆管结石以疼痛、发热为主要表现，但结石完全堵塞胆管之后也会出现黄疸、不适。胆管癌以无痛性黄疸为主要症状，无明显疼痛，但皮肤或巩膜明显黄染，特别是小便颜色明显加深，出现浓茶色小便； 2、辅助检查：胆管结石一般转氨酶升高为主，一旦出现胆红素升高，提示胆管癌，肿瘤标记物CA199上升比较明显。胆管结石因为刺激胆管壁，CA199也会轻度升高； 3、影像学：CT平扫或磁共振80%-90%能明确诊断。一小部分患者胆管结石同时伴有胆管炎，不好鉴别，可能需要术中局部切除或活检进一步明确诊断。