胆囊癌

胆囊占位不一定是胆囊结石。胆囊结石是存在于胆囊腔内可以自由移动的结石，在影像学检查时可以明确诊断，包括腹部B超、CT、核磁等。B超可以发现胆囊腔内有单个或多个强回声，后方伴有声影且可以自由移动，CT核、磁同样也可以观察到结石大小、数量。通常医学上将胆囊占位归为胆囊肿瘤性疾病，部分胆囊占位是胆囊癌，部分胆囊占位是较大息肉，或是附着在胆囊壁上的胆汁淤积导致的胆泥，又或是慢性炎症以及胆囊腺肌症引起的胆囊壁局限性增厚。对于胆囊占位主要需明确占位性质，是否为恶性肿瘤或其他良性疾病。如果是恶性肿瘤，建议尽早进行外科手术治疗，而其他良性占位也可进行定期观察。

疼痛缓解主要依靠镇痛治疗，国际有三阶梯镇痛的治疗原则，首选口服、规律的用药，不一定疼痛后再服药，每日应固定早、中、晚，按时吃药。个体化治疗应根据不同个体，用药剂量不同。阶梯治疗分以下三步： 1、主要非阿片类镇痛药：包括阿司匹林、塞来昔布； 2、弱阿片类药：包括盐酸曲马多、可待因、美沙酮； 3、阿片类药物：包括杜冷丁、吗啡镇痛药。 夜晚疼痛较厉害者，可以按照治疗原则进行镇痛治疗。 因胆囊癌容易侵犯患者的神经，通过淋巴结转移和肿瘤复发压迫神经引起疼痛，尤其夜晚疼痛较厉害。

无论肝胆管癌、肝癌或者消化道肿瘤，包括胃癌、结肠癌，一旦明确诊断，手术是唯一能治愈或者能够提高患者生存率的方法。因为胆管癌如果发现一般是中晚期，预后或者五年生存率比较低，但是手术时能够切除者尽量手术，即使不能根治性手术也可以做姑息性切除。统计学研究，即使姑息性切除相比单纯内外引流，可以明显提高患者生存质量、生活质量或者生存期，所以手术是一般肿瘤包括胆管癌最好的治疗方式。 胆囊癌手术分根治性或者姑息性手术，根治性手术包括肿瘤切除和肝脏切除。断端叫R0切除，包括胆管切缘的远端和近端无癌细胞的残留，而且切除的肝脏组织或者清扫的淋巴结组织无癌细胞的转移，叫根治性切除，患者预后相对比较好，五年生存率可以达40%以上。 部分姑息性切除包括R1或者R2切除，胆管切缘有肿瘤细胞，生存率相对较低。无论如何能够手术者应尽量争取手术，不管姑息性或者根治性切除，都应该先手术治疗，可以提高生存期或者生活质量。

胆囊癌临床上发病率不是特别高，但恶性程度比较高，预后相对较差，甚至差于胰腺癌、肝癌等恶性程度较高的癌。病人生存期大概在3-6个月左右，临床发现胆囊癌时通常就已经失去手术机会。 绝大多数胆囊癌是因为胆囊结石导致，如果发现胆囊结石，建议尽早手术治疗，避免胆囊癌发生。胆囊癌早期可采用手术治疗方法获得治愈，晚期胆囊癌难以治愈，因此，早期胆囊癌强调手术治疗。中晚期患者只能依赖化疗、放疗和靶向药物治疗等方法，同时配合对症支持治疗，最大限度延长胆囊癌晚期患者生存时间，以期待改善生活质量。

胆管瘤如果为良性肿瘤，与胆管错构瘤的处理方式相同。如果为胆管恶性肿瘤，也称为恶性胆管上皮细胞癌，分为肝内胆管细胞癌、胆囊癌与肝外胆管细胞癌，在治疗上存在差异。早期病灶比较小时，以手术为主，较多时候肝内的胆管肿瘤，由于肝脏容受能力较强，难以发现，因此错失早期检查机会，无法进行手术。 对于肝外胆管癌，症状发现较早，患者会出现腹痛、眼睛巩膜黄染或小便颜色突然变黄等症状，需注意进行相关检查。早期发现可争取达到手术根治，但多数情况因忽略相关症状，大部分患者在就诊时已进入中晚期。此时综合治疗更为优先，化疗、放疗以及手术是否可行，均需经过多学科探讨决定。

胆囊癌患者的术后护理主要为逐渐适应饮食的过程。开始的时候，患者可能不愿意摄入一些油腻的饮食，则可以适当地选择清淡的饮食。一般情况下，患者的饮食可以由清流食、流食、半流食至正常的饮食进行过渡。部分胆囊癌患者术后，可能有引流管，引流管的拔除亦为逐渐进行的过程。行胆道吻合或肠道吻合的胆囊癌患者亦需要通过临床上的观察，逐步地进行治疗，并使护理团队加入。胆囊癌患者术后需要定期进行随访，主要的随访指标包括肿瘤标记物与影像学的检查。肿瘤标记物主要为CEA、CA19-9两种，尤其是术前，肿瘤标记物曾经明显增高的患者，术后应该进行基线的检查，约每3个月对肿瘤标记物进行对照。如果肿瘤标记物于术前突然升高，术后明显恢复到正常状态，而随访的过程中，如发现肿瘤标记物突然再次升高，则高度怀疑胆囊癌出现复发或者转移等情况，临床上应通过影像学检查对此类患者进行追踪，而且患者仍需要进行化疗、放疗、影像学治疗，甚至转移部位的切除手术。

胆囊癌的分期，临床上目前均在采用美国和世界的肿瘤分期标准，比如AJCC、UICC的分期，其分期的特点，就是将肿瘤分为以下几方面： 1、T：即肿瘤的侵犯深度。一般来讲，目前按照AJCC第8版的分期，可将T分为四种情况，T1比较浅，且可分为两期，相对而言，T4则比较深。T1a指胆囊癌仅侵犯到黏膜层，比如黏膜癌。一般而言，胆囊癌发展至T1a的患者，如果选择单纯的腹腔镜胆囊切除，基本上可达到胆囊癌的根治效果。胆囊癌发展至T1b，其治疗效果则明显不同。胆囊癌发展至T2，一般指胆囊癌未侵犯整个黏膜的最外层，T2又分为两期。T3往往指胆囊癌扩散出胆囊，T4往往指胆囊癌侵犯到比较重要的血管，比如肝的动脉、门静脉，或者两个以上的器官； 2、N：即淋巴结，美国的分期方法为按照个数进行划分，再有一种就是按区域来分，日本就是按照此方法进行划分； 3、M：指肿瘤是否出现远处的转移。 整个T、N、M合在一起，又有一个整体的分期。

胆囊癌根治手术包括切除胆囊，或者是同时进行淋巴结清扫和肝部分切除。手术之后，疼痛实际上是手术的一个正常反应，无论是开腹手术还是微创手术，手术后的疼痛，特别是伤口的疼痛都属于正常的恢复过程。多数患者会咨询，胆囊癌一旦出现了肝转移、淋巴结转移或者是侵犯了周围的器官，会不会出现明显的疼痛。这种疼痛和手术后的疼痛不一样，手术后的疼痛可以逐渐缓解，而由于肿瘤复发、转移导致的疼痛是渐进性的加重。对于疼痛的治疗，可以通过各种的止痛药物来进行对症干预。同时对于胆囊癌术后需要通过定期检查，以早期发现复发转移的迹象。

胆囊癌晚期合并腹水，往往意味着肿瘤已经出现了播散和转移，包括腹膜种植转移、淋巴结转移、肝脏的侵犯等，这时候腹水中可以检测到大量的肿瘤细胞。如果腹水出现了明显的压迫、腹胀等，有的患者还会出现少尿。为了缓解病人的痛苦，适当的抽取腹水是可以缓解腹胀、腹痛的症状，但是从肿瘤整体的治疗而言，抽不抽腹水对于患者的预后并没有明显的改善。因此胆囊癌术后是否需要抽腹水，要根据病人具体症状的轻重，如果胆囊癌术后只是少量的腹水，一般不需要抽腹水，只有在出现大量的顽固性的腹水，同时腹水出现了明显的压迫症状，才考虑通过穿刺来进行抽取腹水，以减轻患者的不适症状。

胆囊癌是肝胆外科恶性程度相当高的一种肿瘤，一旦确诊，预后相当差，晚期生存时间一般不足半年；中位生存期一般是一年，胆囊癌分期较多，如Ⅰ期、Ⅱ期中位生存期大概是三年左右；Ⅲ期、Ⅳ期中位生存期一般是几个月。中晚期患者采取根治手术治疗，同时积极尝试肝动脉插管灌注化疗。如果没有其他治疗，可以尝试中医药治疗，改善症状的同时还可以延长生存期，还有营养支持治疗。另外，与患者机体免疫能力有密切关系，具体能存活多久与患者体质有很大关系，所以胆囊癌晚期术后存活率与患者体质、手术方式、营养状况、免疫力有很大的关系。