胃肠道间质瘤

格列卫即伊马替尼，常用剂量是400mg，一般不可以分开服用。主要是伊马替尼的血药浓度低于一定数值，胃肠道间质瘤的疾病进展会更快，从而导致药物的临床获益降低。在欧美等国家的指南中，伊马替尼的推荐最大剂量是每天800mg，而考虑到中国人普遍体型较小，无法耐受高剂量，因此国内伊马替尼的推荐剂量是400mg。患者每天应该在固定的时间服用，早晨、中午或者晚上都可以，不要空腹服药，可以在进餐过程中将药物服下，也可以餐后即刻服药，或者饭后1-2个小时服药，食物通常不会影响药物的吸收。如患者在治疗后未能获得满意疗效，患者可以在医生指导下增加剂量到600mg或者800mg，这种情况可以分开服用。另外如果患者的肝功能和肾功能不全，需要减量服用，这种情况每天服用的剂量<400mg，但也不可以分开服用。

胃肠道间质瘤患者中基因检测最常见的突变是KIT和PDGFRα，但也有8%-15%的病例未检测到这两种突变，即野生型胃肠道间质瘤，对于没有KIT和PDGFRα突变的患者，手术切除是首选的治疗方法。根据2021版《COSO胃肠间质瘤诊疗指南》，对于基因分型不明患者，药物治疗的一级推荐是服用伊马替尼，三级推荐是服用达沙替尼，如果是病理诊断明确的SDHB缺陷型患者和NF-1型的患者，伊马替尼治疗疗效存在争议，抗血管生成药物治疗有可能带来部分获益，如贝伐单抗、阿柏西普等。相对于其他实体肿瘤，医学界对于胃肠道间质瘤的病因已经取得了较为深刻的认识，但是该领域仍有些尚未完全解开的谜团，野生型胃肠道间质瘤无疑就是其中之一。随着越来越多研究成果的出现，相信覆盖在野生型胃肠道间质瘤之上的神秘面纱，会逐步被揭开。

胃肠道间质瘤不手术通常不可以治愈。外科手术是早期胃肠道间质瘤唯一可能实现治愈的一种方法，不手术一般不可以治愈。对于肿瘤直径<2cm的胃肠道间质瘤，如果医生评估危险性比较低，可以考虑定期随访观察，暂不进行手术。但如果危险性比较高，合并高危因素比较多，建议进行外科手术切除。对于晚期的胃肠道间质瘤，无论是否手术都很难治愈，术后有半数以上的患者会出现复发和转移，并且复发转移的肿瘤多数生长比较迅速，对放疗和化疗均不敏感，患者主要是以靶向药物治疗为主。虽然有些患者可以进行二次手术，或反复的手术但是难以提高生存率。对于这部分患者，总体上影响生存期的主要因素是靶向药物的疗效，而不是手术。手术可以减瘤，在晚期的阶段手术是非根治性的，主要的目的是损毁、消除潜在继发性的有耐药突变的克隆，病灶切除以后可以延迟耐药发生的时间。但手术是把双刃剑，会给患者带来创伤和风险，需要外科医生，评估手术是否有必要去做，什么时候去做，以及怎么去做，需要MDT(多学科会诊)讨论来决定。

胃肠道间质瘤的基因检测通常检测C-KIT基因和PDGFRα这两个基因，因为其主要包含的是C-KIT基因第9号、11号、13号、17号外显子，或者PDGFRα基因的第12号、18号外显子。如果患者是继发耐药，基因的检测的内容还包括C-KIT基因的第14号或第18号外显子是否有突变，常见的基因突变可以帮助选择合适的药物治疗，实现最佳的精准的治疗。胃肠道间质瘤基因检测是针对患者的血液、体液或者细胞等样本中的DNA分子信息做检测，分析所含有的基因类型和基因缺陷，及其表达功能是否正常的一种检测方法。胃肠道间质瘤是基因突变驱动的一种恶性肿瘤，只有确定了致病的基因突变类型，才能精准地对症下药，选择针对特定的病因靶向治疗药物，有的放矢达到精准的治疗目标。除此之外，基因检测结果还有助于针对明确病因病理，选择合适的治疗方案，基因检测结果还可以预测疾病的预后，即治疗的效果。

晚期胃肠道间质瘤通常根据具体情况选择合适的靶向药物，如一线、二线、三线、四线都有一定的标准，低危、中危和高危是根据术后的危险度分级来决定辅助治疗。一旦复发转移，通常属于晚期的间质瘤治疗，应按照一线、二线、三线、四线的推荐来选择靶向药物。根据美国NCCN和中国CSCO指南(中国临床肿瘤学会)的推荐，瑞派替尼是晚期胃肠道间质瘤四线治疗的标准，也是目前国内唯一获批用于胃肠道间质瘤四线治疗的药物，能够延长伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼耐药以后患者的生存期，改善患者的生活质量。根据2022年最新版《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗失败的晚期胃肠道间质瘤，在二线也可以考虑使用瑞派替尼，这是新的选择推荐级别。研究显示，对于既往接受过伊马替尼治疗的晚期胃肠道间质瘤患者，瑞派替尼在二线使用时，无进展生存期与舒尼替尼相当，但是有更高的客观缓解率，尤其是对外显子11突变患者有良好的安全性和耐受性，具体使用的药物应结合临床，由医生面诊指导为准。

目前我国批准的胃肠道间质瘤治疗的靶向药物有5种，一线是伊马替尼、二线是舒尼替尼、三线是瑞戈非尼、四线是瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。中晚期的胃肠道间质瘤患者，不适合直接做手术，胃肠道间质瘤对于化疗和传统的放疗都不敏感，因此在2000年之前，晚期的胃肠道间质瘤无药可治。2002年在美国FDA批准两年以后，伊马替尼也在我国被批准用于晚期胃肠道间质瘤的治疗，靶向药物彻底改变了晚期胃肠道间质瘤治疗的命运，患者的中位生存期大大延长。目前推荐具有中高危风险的患者，在手术以后，也进行伊马替尼的辅助治疗，明显降低患者术后的复发情况，而伊马替尼可以作为晚期或者复发转移不可治疗的一线治疗标准。2007-2017年，二线、三线靶向药物舒尼替尼和瑞戈非尼，也分别在国内获批上市，但是二线和三线药物的临床获益有限，中位生存时间大概半年。在此背景下，四线药物瑞派替尼为晚期胃肠道间质瘤增加了重要的选择，也带来了生存的希望。根据国内外的指南，瑞派替尼是目前四线胃肠道间质瘤患者的标准治疗方案，阿伐替尼仅针对携带PDGFRα，D842V突变的胃肠道间质瘤患者治疗有效，具体的用药的方案需要由医生MDT讨论以后来决定。

胃肠道间质瘤的具体发病机制尚不明确，传统医学多认为与化学因素、电子射线等相关，近期研究发现胃肠道间质瘤主要与c-kit基因和PDGFRα基因的突变有关，基因突变后活化络氨酸激酶，导致胃肠道病变以及间叶组织病变的发生，从而诱发产生间质瘤。胃肠道间质瘤最具体、最直接、最明确的病因尚未获得有效的论证，有待于进一步的研究。

讲解医师：汤大纬  （副主任医师）
就职单位：合肥市第二人民医院普外科
胃肠道间质瘤手术以后到医院来复查，主要包括胃镜、肠镜、腹盆腔CT，必要的时候还需要查肿瘤指标，同时要查血常规、生化常规等。 重点要判断患者手术以后的全身营养状况，是否有营养不良或贫血，如果出现体重下降、贫血，有可能胃肠道间质瘤有复发。胃肠道间质瘤是介于良性和恶性之间的肿瘤，主要根据其肿瘤大小以及核分裂下来判定复发的风险。 如果比较小的间质瘤一般复发风险比较低，当然比较大的间质瘤复发的风险就比较高，主要是在胃部或小肠以及结肠有可能会再次出现间质瘤。 患者出现间质瘤复发以后，一般胃镜或者肠镜能够发现有肿块，并且在行腹盆CT检查的时候也能发现腹部有包块。

讲解医师：王春萌  （副主任医师）
就职单位：复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科
胃肠道间质瘤很容易复发，如复发，给患者造成非常大的影响，会大出血或者肠梗阻，也有压迫重要器官或者输尿管造成肾盂积水，压迫重要血管，造成患侧患肢水肿。所以对复发的间质瘤，危害情况是很大的，并且以后转移到肝脏可能危及生命。软组织肿瘤由于种类多样，手术难度有大有小，有些体表肿块，在当地门诊局麻手术就进行切除了。而有些非常大，侵犯到血管、神经、骨骼，涉及到血管重建、骨重建。肿瘤巨大，体表肿块切了，存在创面覆盖问题，软组织肿瘤术无定式，每个手术是不同的手术方式。

讲解医师：韩俊毅  （主任医师）
就职单位：上海市东方医院肛肠外科
胃肠道间质瘤术后服药一般有两种情况，一种情况就是肿瘤已经切干净了，通过病理分析，认为这个肿瘤可能是偏恶性的，它有一定的转移复发机会。为了把转移和复发的机会降到最低，会建议病人术后服药，这个药一般会采用甲磺酸伊马替尼，这是一种靶向药物，根据病人的复发、转移风险的高低。如是中度风险的，可能吃药的时间要1年左右，如果病人是高度复发风险的病人，一般可能要吃3年以上。另外一种情况就是见于肿瘤，虽然做了手术，但是可能会存在残留的情况，如肿瘤太大或者肿瘤侵犯了其他的器官、组织，或者其他地方已经有扩散了，这样的情况下手术虽然做了，但是可能还有肿瘤的残余，更有必要用药物来控制它的发展和进一步的扩散。具体用药最好还是请患者到正规的医院，在专科的医生指导下用药，这样也比较安全。