胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤实际是一种胃恶性肿瘤，来源于胃间叶组织，需要做基因检测病理检测，并对伊马替尼非常敏感。因为这种肿瘤是一种恶性肿瘤，有可能复发或转移，很难完全通过手术完全去除病因，而伊马替尼药是针对肿瘤的特效药，效果非常好。 现在有研究显示，术后三年服药的患者远远好于术后不服药，所以对于中危肿瘤的患者，应再服用两年药物，高危甚至无法进行手术的病人，应一直服用。现在观察到服用4-5年的病人，效果非常好，一些未进行手术的患者肿瘤控制也较好。所以对于该病，不应谈瘤色变，可以转变为慢性疾病，和高血压、糖尿病一样，通过药物治疗即可控制，并可以长期生存。

间质瘤是C-KIT基因和PDGFRα基因驱动的一种恶性肿瘤，外显因子9突变指的是C-KIT基因的第9外显因子发生突变。85%的胃肠道间质瘤中都存在这两个基因突变，其中C-KIT基因外显因子突变占15%，是比较常见的一种原发性突变。C-KIT基因外显因子9突变的整体预后不如11好，早期可以选择手术。如果是晚期的患者，对于常规剂量的伊马替尼可能不太敏感，需要增加剂量。2022年8月份的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》中，增加了基因突变和药物疗效相关性的内容，其中提到了KIT或PDGFRα原发突变和继发突变，与靶向治疗药物疗效相关性这部分内容。在原发突变中，可能需要高剂量的伊马替尼对外显因子9突变的患者进行治疗。在二线治疗中，可以看到舒尼替尼是治疗外显因子9突变比较有效的药物，四线的药物瑞派替尼可能对基因的突变的类型要求不高，因此可以在四线药物中进行选择。

胃肠道间质瘤需要根据具体临床情况决定治疗方式： 1、手术切除是治疗胃间质瘤金标准，可以达到完全切除。手术方式主要采用胃楔形切除术，可行腹腔镜下手术； 2、如果最大径线等于2cm的无症状胃间质瘤，根据超声胃镜风险分级。如合并不良因素应考虑手术切除，无不良因素定期复查超声内镜，时间间隔一般为6-12个月； 3、如果间质瘤巨大，已经侵犯周围脏器，这种情况可先给予分子靶向药物治疗，以缩小肿瘤再行手术； 4、胃间质瘤术后根据危险度分级，决定是否需行辅助治疗，对于低危险复发风险患者，术后定期复查即可。对于中高危复发风险患者，术后要口服分子靶向药物辅助治疗。

胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道壁的间叶来源的肿瘤，不是癌症，但是它的性质介于良恶性之间，有侵袭性。胃肠道间质瘤在内镜下，在胃内的主要表现是隆起，隆起的表面覆盖着正常的黏膜。之所以会覆盖正常黏膜，是因为肿瘤是在胃壁内生长出来，所以我们看到的只是覆盖正常黏膜的隆起。发现隆起之后，医生往往会建议患者进一步做超声内镜检查，超声内镜可以看清楚隆起的起源、层次，可以判断肿瘤是在黏膜下层，还是来源于固有肌层，具体是在腔内生长较多，还是腔外生长较多。另外还可以通过其回声，初步判断胃肠道间质瘤是倾向于良性，还是倾向于恶性。通过超声内镜的初步判断，可以进行初步了解，为后续治疗打下基础。

胃间质瘤症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常没有特异性。胃肠道出血是最常见的胃间质瘤症状，而在食管吞咽困难症状往往也常见，部分患者因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。CT、超声内镜、消化道造影可协助胃肠间质瘤大小，局部浸润，转移位置等的判断，一般胃间质瘤都程度不同，具有潜在的恶性，其恶性程度与肿瘤的大小以及核分裂象多少相关。超过5cm的间质瘤应该在中度危险以上，对化疗、放疗不敏感，接受过手术治疗的局限性胃肠道间质瘤患者，完整切除后，总的5年生存率为40%-55%，术后第5年的复发率变化很大，其中低危源性肿瘤为2%-15%，高危者复发率为70%-90%。目前没有特异性的用于检测胃肠道间质瘤复发的血清标志物。 肿瘤典型的复发部位是手术切除床、肝脏和腹膜，肺转移罕见，所以标准做法是术后5年内每3-6个月进行一次影像学的检查，包括腹腔和盆腔CT，之后每年评估一次。胃肠道间质瘤患者初次就诊时约有11%-47%已经转移，胃间质瘤症状转移主要在肝脏、腹腔。淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的患者也较为罕见，转移瘤甚至可以发生在原发瘤切除后30年，小肠胃肠道间质瘤恶性程度和淋巴转移率最高，而食道、胃肠道间质瘤恶性程度低，胃肠道间质瘤良性也有复发的可能，但过程较慢，有的甚至在十年二十年之后，不为人们注意。

胃肠道间质瘤一般瘤体较大，手术原则要求完整切除，取出标本。这种情况一般不采用腔镜内手术，应采用传统的开腹手术，手术的原则应将瘤体彻底切除，瘤体与周围组织相粘连，或者已穿透周围器官时，应将粘连及邻近的器官一并切除。一般不必要进行广泛的淋巴结清扫，如侵及邻近器官需进行姑息性切除的，或者术中冰冻病理显示切缘阳性的，可给伊马替尼控制术后的复发率，以改善预后。一般完全切除的病例，术后的复发明显高于部分切除的病例。另外术前要与患者进行良好的沟通，因为胃肠间质瘤有相当的病例对邻近器官有侵袭，可能要进行相应的器官切除。

胃肠道间质瘤是指原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的C-kit颜色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的一组间叶源性肿瘤。间质瘤最常发生在胃部，发病率为60%-70%，为胃间质瘤。常见临床症状包括恶心、呕吐、上腹疼、贫血、肿块与上消道出血等。间质瘤是一种交界性肿瘤，一般分为低度恶性和高度恶性。接受过手术治疗的局限性胃肠道间质瘤患者，完整切除术后，总5年生存率约40%-55%。术后第五年复发率变化很大，低危肿瘤约为2%-15%，高危患者复发率为70%-90%。 胃间质瘤术后复发风险存在，低复发风险胃间质瘤患者5年未复发，基本可以称为达到临床治愈。高复发风险胃间质瘤患者5年未复发，还需要注意随访复查，胃间质瘤术后根据危险度制定复查频率。中高危患者应该每三个月进行骨盆CT或MR检查，持续3年，然后每6个月一次，直至满5年。5年后可以降低频率，每年一次。低危患者应每6个月进行CT和MR检查，持续5年。

小肠间质瘤是胃肠道间质瘤的一种，也是间质瘤里面的一种。在整个消化器官中，小肠发生肿瘤的概率比较小，小肠间质瘤占比也相对比较小。间质瘤的确诊过程也是首先发现小肠肿块，经过小肠镜检查取到病理活检明确。如果肿块比较大，引起消化道梗阻症状，可能会进行手术治疗，在手术时可以把肿块切除，做病理分型，也有可能做免疫标志物，包括免疫指标CD117或者DOG1。如果以上指标阳性，可能考虑小肠间质瘤。 目前间质瘤可以采用很多靶向药物治疗，对间质瘤患者的平均生存时间有大幅度提升。所以如果确诊小肠间质瘤，常规也需要进行手术治疗。手术治疗后对间质瘤进行危险程度分析，如间质瘤是低危型，术后可能不需要用靶向药物做辅助治疗，如果间质瘤是高危型，可能要进行术后的靶向药物辅助治疗。

恶性胃肠道间质瘤的靶向药物目前我们国家获批的有五个，一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。伊马替尼是恶性胃肠道间质瘤的一线治疗药物，舒尼替尼和瑞戈非尼是一线治疗失败后的二线和三线的治疗选择，有效延长了患者的疾病无进展生存期，但不良反应较严重。瑞派替尼是恶性胃肠道间质瘤的四线药物治疗，安全性和耐受性良好。阿伐替尼针对PDGFRα 、D842V突变患者。对于恶性胃肠道间质瘤患者，胃的中危患者术后药物辅助治疗的时间是1年，高危及非胃的中危患者，术后药物辅助治疗时间为3年，肿瘤破裂者需要更长时间的药物辅助治疗。自从靶向药物应用于胃肠道间质瘤治疗以来，复发转移或无法手术切除的患者，其中位生存期已从1年提高到5年以上，甚至20%的患者生存期可以超过10年。这在20多年前几乎无法想象，因此患者需要在医生指导下进行药物的靶向治疗。

胃肠道间质瘤基因检测为野生型，指的是病理诊断符合胃肠道间质瘤，但是分子检测没有C-KIT或者PDGFRα基因的突变。约85%的儿童胃肠道间质瘤和10%-15%的成人胃肠道间质瘤为野生型。根据是否有SDHB表达缺失，野生型胃肠道间质瘤大致可以分为以下两大类：1、SDH缺陷型：包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性；2、非SDH缺陷型：包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病相关性、K/N-RAS突变及四重野生型。检测结果为野生型，意味着肿瘤对传统的靶向药可能不敏感，甚至出现耐药的情况。治疗方法上，SDH缺陷型胃肠道间质瘤通常对伊马替尼不敏感，因此如果是局部肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，但复发也比较常见。靶向药舒尼替尼和瑞戈非尼可能使部分患者获益。对于非SDH缺陷型患者，BRAF突变型可受益于BRAF抑制剂，包括BRAF-MEK联合抑制剂。不同基因突变的野生型胃肠道间质瘤，其临床表现和治疗反应也各有不同。使用合适的靶向药物，提高这类患者的治疗效果，也是临床医生不断探索的话题。