胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤的发病率很低，在国际上属于罕见病，约占胃肠道恶性肿瘤的1%-3%，全球发病率在1/10万-1.5/10万，我国每年有2-3万人新发，总共约有超过10万人正在接受治疗。 胃肠道间质瘤多见于中老年患者，男女比例没有显著差异，可以发生在消化道的任何部位，最常见的是发生在胃，其比例为60%-65%，其次是小肠，发病比例为20%-25%，另外还包括直肠、结肠、食管和其他部位都可能发生。虽然被称为胃肠道间质瘤，但并不是胃肠道以外就不能发生，只是发生率比较低，肿瘤可以发现于大网膜、肠系膜、腹膜后、胆囊和胰腺。 由于胃肠道间质瘤的病情进展通常比较慢，且早期的临床症状不典型，患者通常在体检、做胃镜或者CT检查时偶然发现。此时进行手术切除，一般能够取得最佳治疗效果。手术切除以后，根据病理情况，明确是否需要进一步行靶向药物辅助治疗，以降低患者术后复发、转移的概率。

胃肠道间质瘤的CT表现分为腔内型、腔内外型和腔外型三种，具体分为以下几点：1、腔内型：表现为腔内生长的软组织肿瘤，多呈椭圆形或者圆形，边界清楚，质地均匀。在强化CT的时候，表现为均匀强化，这样的胃肠道间质瘤以良性居多；2、腔内外型：瘤体向腔内、腔外同时生长，典型的呈现哑铃型，对周围组织器官有不同程度的推挤、压迫现象，病灶一般范围较大，壁也会增厚，密度不均，可有坏死，强化也不是特别均匀；3、腔外型：肿瘤向腔外生长，CT表现为向腔外生长的软组织肿块，边界一般比较清楚，肿块和胃肠道壁的关系比较密切，肿块大多密度均匀，呈现均匀强化。总体而言，胃肠道间质瘤如果在CT上表现的比较均匀，边界清楚，瘤体＜5cm，均匀强化，一般为良性。如果表现为瘤体＞5cm，呈不规则样生长，有囊性变、坏死、出血钙化，而且呈现不均匀强化，这是肿瘤在一定程度恶性的表现，如果周围组织器官受累，则更加肯定相应的恶性诊断。

胃肠道间质瘤CT表现有多种情况，具体如下： 1、肿块形态与大小：良性间质瘤肿块较小，形态较为规则，呈圆形或类圆形。恶性间质瘤肿块较大，形态不规则，一般存在分叶征即提示恶性间质瘤； 2、肿块边缘：无论良性间质瘤还是恶性间质瘤，边缘均较清晰，即便为恶性间质瘤，对周围浸润也较为少见。但若肿瘤对周围组织产生浸润，则提示恶性程度较高； 3、肿块密度：良性间质瘤密度较为均匀，恶性间质瘤伴有出血、坏死和囊变，因此显示密度不均； 4、其他：临床上进行增强CT强化检查时良性间质瘤动脉期明显强化，静脉期强化未衰减。恶性间质瘤动脉期和静脉期均存在明显强化，但强化程度不均，因为肿块内部有出血、坏死，囊变部分不强化，而周围肿瘤部分明显强化。 胃肠道间质瘤属于消化道间叶源性肿瘤，包括良性间质瘤、恶性间质瘤及临界性间质瘤。

胃肠道间质瘤的手术指征，通常的评估标准是以2cm作为评估的界限，也就是患者如果发现胃肠道间质瘤在2cm以上，没有明显的远处转移，能够切除干净的情况下，要选择手术治疗，主要分析如下：1、胃底、大弯侧及前壁的外生型胃肠道间质瘤：可以采取楔形切除，或者是胃部分切除术；2、胃底、大弯侧以及前壁的内生型胃肠道间质瘤：可以采取胃浆肌层切开GIST切除术，或者是胃部分切除术；3、胃小弯侧的GIST：可以采取胃壁全层切开的胃肠道间质瘤切除术，以及胃部分切除术；4、外生型、黏膜面无溃疡的胃肠道间质瘤：包括一些特殊部位的，比如位于食管胃结合部或者是幽门的胃肠道间质瘤，可以采取保留黏膜的胃GIST切除术，或者是胃部分切除术；5、位于2-5cm无危险因素的胃肠道间质瘤：手术完整切除术能够达到治愈的状态，约85%的原发肿瘤患者，有可能会被完整切除。

恶性胃肠道间质瘤术后应积极参加健康教育，患者应注意饮食、保持健康体重，同时定期到医院进行随访。如果是中危或者高危的患者，通常要接受术后的辅助靶向药物治疗。临床中，恶性胃肠道间质瘤术后健康教育常见如下： 1、保持良好的饮食习惯：患者术后在饮食上一定要以清淡、易消化食物为主，少吃多餐，切勿暴饮暴食，不要吃辛辣刺激性的食物，不抽烟、不喝酒，防止影响疾病恢复，同时多吃鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物，多摄入蔬菜等富含维生素类的食物，提高自身的抵抗力； 2、保持健康体重：患者要适当进行体育锻炼，如散步，有利于保持健康体重，但要注意避免过度劳累，也不能熬夜； 3、定期医院随访：患者需要进行CT或核磁等影像学检查，以免复发或转移。对于低危患者，术后每6个月随访一次，持续5年，中高危患者术后3年内每3个月复查一次，3年以上每6个月复查一次，直至5年，5年以后可以每年随访一次； 4、术后辅助靶向治疗：恶性胃肠道间质瘤的患者一般需要接受术后辅助靶向治疗，常用的靶向药物包括一线的伊马替尼。 胃肠道间质瘤术后，患者应遵医嘱做好各方面的护理，平时也要保持良好的心态，这都有利于疾病恢复。

随着医学影像学、分子病理学、微创诊治理念及靶向药物的不断变革，人们对于胃肠道间质瘤的发病机制和诊断治疗，都有了全新的认识。胃肠道间质瘤的规范化治疗是针对胃肠道间质瘤的大小、部位、生长方式、影像学表现，以及基因检测结果、患者不同的病情来采取，包括外科手术和靶向药物相结合的个体化治疗策略。 胃肠道间质瘤并不是一经发现就要马上切除，医生会根据肿瘤的位置、病理特点进行综合评估，决定是否需要手术切除。如果需要手术，医生也会根据患者的肿瘤情况和自身条件来选择手术的方式进行个体化治疗，通常手术方式包括传统的开腹手术、腹腔镜微创手术、机器人微创手术、内镜治疗等。靶向药物治疗包括一线药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼和四线药物瑞派替尼。 随着临床专业的不断细分，各学科间的沟通和协作显得越来越重要，多学科团队协作的诊治模式，即MDT应运而生。MDT诊疗模式不仅有助于判断胃肠道间质瘤患者的手术指征，制订安全可行的手术方案，也能提升患者术后康复，制订靶向药物治疗方案，及随访等科学有效性，使患者充分获益。因此对于病情复杂、瘤体巨大，或位置特殊的胃肠道间质瘤患者，建议到病例比较多的诊疗中心MDT就诊，以实现规范化和个体化的治疗。

胃肠道间质瘤危险度通常分为4级，即极低危、低危、中危、高危。从理解方面而言，若为极低危的胃肠道间质瘤，可以姑且理解为大致属于良性疾病，中高危可以理解为恶性肿瘤性疾病。但在临床上，规范使用危险度分级评判胃肠道间质瘤，即通过以上4个等级，而这4个等级需至少3+1个因素，即3个因素加1个是否破裂因素进行评判，具体如下：1、瘤体大小：如在2cm以下，或2-5cm，或5-10cm甚至更大，肿瘤越大危险度越高；2、瘤体部位：胃肠道间质瘤可以生长于胃、小肠、结肠，也可能生长于胃肠道以外，如肠系膜、腹膜、腹腔内等，危险度也不一致；3、病理检查：肿瘤切除后，通过病理检查观察病理核分裂象，病理核分裂象越高，危险程度越大；4、是否破裂：若间质瘤发生破裂均属于高危情况，若没有破裂可能级别与危险度较低。

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性组织肿瘤，"间叶源性“可以通俗地理解成软组织，比如脂肪、血管、淋巴等等。胃肠道间质瘤可以发生在消化道的任何部位，最常发生的部位是胃。胃肠道间质瘤的主要表现与肿瘤大小、发生部位，以及和胃肠壁的关系，还有良恶性有一定关系。当肿瘤比较小的时候，患者一般没有症状，随着肿瘤增大，患者有可能会出现胃肠道出血，也可能表现为贫血、呕血或者黑便等，但这些都不是胃肠道间质瘤特有的症状。所以一旦出现这些症状，大家也不可掉以轻心，应该尽早就医。医生可以通过胃肠镜检查或者腹部CT来进一步明确诊断。而确诊则可以根据组织病理学、免疫组化等技术手段进一步明确。胃肠道间质瘤在生物学上分为良性、潜在恶性和恶性，相较于胃癌和结直肠癌等消化道肿瘤，一般预后比较好一些。对于早期的胃肠道间质瘤，外科手术是唯一可以实现治愈的方法，有一部分患者会在手术以后出现肿瘤的复发或者转移，需要接受靶向药物的进一步治疗。

胃肠道间质瘤基因检测为野生型，指的是病理诊断符合胃肠道间质瘤，但是分子检测没有C-KIT或者PDGFRα基因的突变。约85%的儿童胃肠道间质瘤和10%-15%的成人胃肠道间质瘤为野生型。根据是否有SDHB表达缺失，野生型胃肠道间质瘤大致可以分为以下两大类：1、SDH缺陷型：包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性；2、非SDH缺陷型：包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病相关性、K/N-RAS突变及四重野生型。检测结果为野生型，意味着肿瘤对传统的靶向药可能不敏感，甚至出现耐药的情况。治疗方法上，SDH缺陷型胃肠道间质瘤通常对伊马替尼不敏感，因此如果是局部肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，但复发也比较常见。靶向药舒尼替尼和瑞戈非尼可能使部分患者获益。对于非SDH缺陷型患者，BRAF突变型可受益于BRAF抑制剂，包括BRAF-MEK联合抑制剂。不同基因突变的野生型胃肠道间质瘤，其临床表现和治疗反应也各有不同。使用合适的靶向药物，提高这类患者的治疗效果，也是临床医生不断探索的话题。

通常胃肠道间质瘤(GIST)术后的复发率不低，尤其是高危患者，术后有35%-95%的复发率，因此有可能复发。根据肿瘤的大小、核分裂象的计数、肿瘤原发部位和肿瘤是否破裂这些参数，将胃肠间质瘤的风险度分为四级，有极低风险、低风险、中等风险和高风险。恶性间质瘤一般属于中高风险，对于2-5cm或者5cm以上的中危或者高危的胃肠间质瘤，切除之后复发的几率或者再转移的几率比较大。因此，复发本来是恶性胃肠间质瘤的生物学特征，可能会在原发部位复发，也可能血行转移，而转移的主要部位是肝脏、骨骼等。而患者需要使用靶向药物控制肿瘤的生长，减少复发和转移。对于接受标准剂量伊马替尼治疗后出现转移的患者，建议增加伊马替尼剂量，或者换用二线的舒尼替尼治疗。如果仍不能控制转移的患者，考虑给予之前治疗有效且耐药性好的药物进行维持治疗。一旦出现术后复发，临床医生会根据患者的身体情况选择合适的后续治疗手段，因此患者一定要及时就医。