肺气肿

讲解医师：郭莹  （副主任医师）
就职单位：锦州医科大学附属第一医院全科医学科
老年人肺气肿可以用支气管扩张剂，祛痰药和抗生素治疗：\n首先，在稳定期时建议根据患者的情况，应用支气管扩张药和化痰药治疗。支气管扩张药包括茶碱类，比如氨茶碱、二羟丙茶碱或多索茶碱，其中多索茶碱属于长效缓释剂型，作用时间较长，副作用较小。\n其次，可以给予β2受体激动剂，短效的β2受体激动剂包括沙丁胺醇，这是一种气雾剂，在必要时可以吸入。还有长效β2受体激动剂，比如沙美特罗、福莫特罗，它们可以与糖皮质激素联合应用，也就是常说的舒利迭和信必可这两种气雾剂，这两种药中还包括糖皮质激素，可以增强β2受体的活性。\n除此之外，还可以给予抗胆碱药，比如异丙托溴胺和噻托溴铵。糖皮质激素除了吸入剂型之外，还可以口服糖皮质激素，比如强的松、甲强龙。除了支气管扩张剂之外，还可以给予祛痰药物，比如桉柠蒎、福多司坦等，在患者有急性发作时可以给予抗生素治疗控制感染。

肺气肿是不可逆性改变，是肺泡变形、充气，直接导致肺功能下降，改善肺气肿恶化速度，改善肺功能下降恶化速度，其方法如下： 1、戒烟，因为吸烟是引起气管炎、肺气肿主要原因，其次是被动吸烟。另外，尽可能少接触污染空气。如果有污染空气，尤其是雾霾，需要戴口罩，尤其是老年人，尽早点脱离此环境； 2、肺气肿一旦形成后，通过功能锻炼，能够使肺功能或肺气肿恶化速度减缓，如练气功、太极拳、呼吸操，呼吸操包括深吸、慢呼动作，通过深吸、慢呼能够改善膈肌活动度，提高膈肌活动幅度，改善肺气肿、改善肺功能恶化。

肺有气泡见于肺气肿或肺大疱，具体分析如下： 1、肺气肿：多数是指慢性支气管炎患者，反复咳嗽、咳痰，造成肺内肺功能下降，通常叫慢性阻塞性肺疾病，有时在CT影如也会报肺气肿。 肺气肿相对比较老的概念，形成多数由于气道反复慢性炎症，特别是呼吸性细支气管阻塞或者痉挛，或者小的痰液阻塞引起远端肺泡膨胀，气呼不出去。 当肺泡压到一定程度时，引起肺泡壁破裂，再融合形成相对肺大疱，这种肺的弹性都减弱，逐渐出现肺容积增多，产生肺气肿； 2、肺大疱有先天性与病理性，病理性在弥漫性肺气肿基础上肺泡破裂融合比较厉害，出现局限性病理性大泡。 还有一种是先天性，儿童生下来以后肺才开始发育、开始膨胀，若长得比较快，骨骼发育较快，肺发育没有同步，骨骼牵拉肺，导致肺胸膜下方产生好多被牵拉形成的肺大疱，可能完全没有问题，也可能到一定时候突然哪次肺泡破了产生气胸，需注意。 若出现气胸可能一开始内科保守治疗，若反复气胸，可借助胸外科治疗。

胸部平扫CT是胸部常规检查之一，不仅能检查肺、气管和支气管，还能检查胸壁软组织和骨骼、胸腺、心脏、胸部大血管、胸膜、膈肌等，具体如下： 1、气管和支气管病变：包括先天性支气管囊肿、支气管扩张、慢性支气管炎、气管与支气管异物； 2、肺部病变：肺部炎症，包括大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核。肺真菌病包括肺曲菌病、肺隐球菌病，肺肿瘤包括肺癌转移瘤、尘肺、特发性肺纤维化、肺挫伤与撕裂伤、肺水肿、肺气肿、肺出血等； 3、胸膜病变：包括胸腔积液、气胸与液气胸、胸膜肿瘤以及胸膜增厚、粘连与钙化； 4、胸壁病变：胸壁肿瘤、肋骨骨折、胸骨骨折、胸椎骨折； 5、纵隔病变：包括胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、心包囊肿、纵隔气肿、纵隔血肿； 6、膈肌病变：包括膈疝； 7、心血管病：包括主动脉以及冠状动脉硬化、心包积液、缩窄性心包炎。

肺气肿在中医范畴中称为肺胀，出自中医经典古籍《黄帝内经》。书中指出肺胀者虚满而喘咳，肺胀满膨，膨而喘咳，描述比较形象，即肺气肿时肺胀满、膨胀至胸高，并出现咳喘。后世张仲景在汉代时的《金匮要略》对此病也有描述，即咳而上气视为肺胀，肺气肿有咳的症状，还会出现气往上满的症状，喘时目如脱状，即喘得厉害时眼睛类似于突出状。现代医学中，通常在慢阻肺的情况下，会出现比较严重的肺气肿，咳喘比较厉害时会出现二氧化碳潴留，进而形成上部的水肿，比如脑水肿、球结膜水肿，眼睛类似于鱼眼。其实在中国的中医古籍中，早在汉代便已经记载此类状况，还有提及咳逆倚息，即身形臃肿，其实与现代医学的肺气肿后续发生肺心病的改变相符。

肺气肿病人的典型症状为胸闷、气短，可能会看到病人出现桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音减弱。导致肺气肿常见原因是慢性气道内炎症性疾病，如慢性支气管炎，如果长期支气管哮喘控制不佳也可能会发展成为肺气肿。此外部分职业性疾病，如长期处于空气污染中也会导致气道炎症，使病人发生肺气肿。病人出现肺气肿后活动耐力会出现下降，需要进行肺功能检查，会表现为肺功能指标异常，主要表现为阻塞性通气功能障碍，特别是小气道指标会出现改变。影像学检查可以看到肺部呈现过度充气、膈肌下移，以及肋骨排列平直的表现，所以肺气肿病人如果不积极治疗，可能会发展为慢性阻塞性肺疾病。

局限性肺气肿和肺气肿在本质上没有区别，均是肺气肿。肺气肿可为弥漫性存在，发生在肺脏的各个部位，亦可局限在肺脏某一部位，即出现局限性肺气肿的诊断。局限性肺气肿通常指肺气肿仅局限在肺脏的某一部位，肺气肿指终末气道的弹性减退、气道扩张、充气、肺组织容积增大，同时伴有气道壁破坏的病理状态，这种病理状态，局限性肺气肿和肺气肿均为相同。局限性肺气肿通常不会引起症状，因局限性肺气肿局限于肺脏的某个部位，对肺功能的影响较小或无影响，故不需治疗，避免危险因素即可。如若患者吸烟，可通过戒烟来防止造成肺气肿范围的扩大，若患者有反复的呼吸道感染，则应预防反复的呼吸道感染。

慢阻肺出现并发症时，通常为疾病较重或持续时间较久，已出现脏器损害，所以一定要到医院就诊。平时也需让呼吸科医生动态观察，定期门诊复诊。慢性阻塞性肺疾病长期因为气道不通畅，气体进出困难可形成慢性呼吸衰竭，此外还多见二氧化碳分压升高合并低氧血症。病人慢性阻塞性肺疾病加重时，症状会明显加重，出现低氧血症、高碳酸血症，会出现缺氧与二氧化碳潴留的临床表现。病人肺气肿时出现胸闷气紧，突然加重，甚至用药都不能缓解，此时需考虑是否并发自发性气胸。自发性气胸并发阻塞性肺气肿并不少见，肺气肿时气体呼出困难、肺泡胀大，用力呼吸或者咳嗽时肺泡破裂形成气胸，多见胸膜下肺大疱破裂，空气可进入胸膜。 病人如果突然出现加重的呼吸困难、口唇发紫，肺里有鼓音，且无法听到肺部啰音及呼吸音时，需立刻到医院查胸片或者CT。肺气肿会慢慢影响心脏，出现慢性阻塞性心脏病和右心衰竭。低氧血症时二氧化碳分压增高，毛细血管床破坏引起肺动脉压力增高，从而影响心功能。早期可出现心脏肥厚及动脉压力增高，后期加重可出现心衰。慢阻肺导致右心衰时可出现脚肿、气急、肝脏肿大，甚至胸水。

慢阻肺是疾病逐渐演变的过程，刚开始的时候是慢性支气管炎的临床症状，可能会表现出咳嗽、咳痰，每年持续2-3个月，连续两年以上，有这样临床表现的病人，可以考虑有慢性支气管炎。如果慢性支气管炎没有及时得到控制，每年冬春季节或者寒冷的季节反复发作，那么病人气道阻力就会逐渐增加，最后导致肺泡结构出现改变，就逐渐出现肺气肿。出现肺气肿之后病人可能会出现气短、喘憋、呼吸困难，症状如果没有及时得到控制就会出现呼吸道感染的症状，甚至会出现流感，然后合并肺炎就会出现咳嗽，痰的颜色也会逐渐发生变化，从白痰变为黄脓痰，本来没有发热的患者这时会出现发热。一旦有这些临床表现，应该及时去医院就诊。慢阻肺病人除了呼吸道症状外，还有些其他表现，比如说缺氧会导致心慌、心悸甚至胸闷，缺氧还会导致胃肠道症状，胃肠的动力减弱，最后病人表现为腹胀、纳差，因缺氧导致大脑供血、供氧减少，病人出现头晕，甚至出现昏昏欲睡，嗜睡的表现。由于长期的缺血缺氧，营养状态也比较差，所以很多慢阻肺病人表现为消瘦、免疫力降低，包括消化道症状，但是在机体的影响下，也可以表现出免疫力下降之后出现反复的呼吸道感染，这也是慢阻肺的常见并发症。所以慢阻肺的危害还是很多的，不要仅仅以为只是咳嗽，或者仅仅以为只是支气管炎的临床表现，它会给机体带来一系列的危害。所以要强调慢阻肺的慢性病管理这一重要环节。

肺气肿是慢性支气管炎发病过程中经历的必不可少的过程，在病历中诊断为慢性支气管炎时，常同时记录肺气肿。 最新专家共识指出肺气肿是病理概念，慢性支气管炎在发病过程中，如果合并慢性阻塞性肺疾病，可能导致双侧肺弥散性肺泡充气量过多或局限性充气过多，局部残气量过多，影像学或病理表现为肺气肿。临床上，慢支出现肺气肿很难避免。