股骨颈骨折

髋关节置换的手术适应症，大概分为以下四大类： 1、骨折类疾病：股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨头骨折、髋部骨折等； 2、骨关节炎：髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等，这类关节炎也是手术适应症； 3、骨肿瘤：髋部骨肿瘤，也是关节置换手术适应症； 4、先天性髋关节发育不良：先天性髋臼或髋关节发育不良，即DDH，可引起髋关节活动受限、髋关节畸形，也是手术的适应症。

是否适合人工关节置换最简单同时也是最重要的一点是要确定疼痛并非来源于肌肉或者神经，确确实实来自骨关节病损，否则关节置换不起作用。另外，是否需要接受人工关节置换术与患者年龄也有密不可分的关系，需要综合判定评估。随着现代医学的进步、手术技术不断提升，关节假体的生存寿命也越来越长，如今关节置换患者的年龄越来越小，关节置换手术已经不再是老人的专属方案。人工全髋关节置换术主要用于针对下列疾病： 1、类风湿性关节炎中晚期髋关节受限明显、骨性关节炎、股骨头缺血性坏死中晚期及股骨颈骨折不愈合患者； 2、股骨颈骨折移位明显或者年龄较大者； 3、强直性脊柱炎引起髋关节畸形功能障碍者，先天性髋关节发育不良者； 4、髋关节融合或假关节、累及股骨近端或髋臼的骨肿瘤，以及由于髋关节感染外科手术后残留关节强直等患者。 如果患者本身有心血管疾病，需要考虑其身体状况是否能耐受手术打击，能否顺利度过关节置换术的围手术期。手术初衷是缓解病痛，如果由于其它疾病导致手术失败，引起更多、更严重的问题，又何谈手术质量。在行动之前要多听专科医生的建议。

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院/骨科
股骨颈骨折不是弃拐越晚越好。股骨颈骨折后通常需要手术治疗，股骨颈部位结构特殊，容易发生股骨头坏死，所以建议患者静卧3个月左右再拄拐负重，一直负重到术后6个月左右

股骨头坏死发病原因中，很大比例为股骨颈骨折后导致股骨头坏死，即外伤性股骨头坏死，其中包括股骨头骨折手术治疗后坏死。因股骨头自身特殊的血液循环系统，导致骨折发生以后，即使通过手术将股骨颈骨折复位、固定，骨头愈合后末端血供也很难达到理想重建，进而引发股骨头坏死。其发病可能与年龄、手术治疗方式、内固定稳定性及病人负重早晚等因素有关。

如果不是合并其他疾病而造成的股骨头坏死，可以完全进行正常的疫苗接种程序。而对于一些基础疾病所造成的股骨头坏死，就要根据基础疾病是否得到良好的控制，来决定是否能够注射新型冠状病毒疫苗。导致股骨头坏死的病因有很多，多数情况下是因为股骨颈骨折、髋部的脱位或者髋部的外伤所造成的股骨头坏死，这一类股骨头坏死的患者，完全可以正常接种新型冠状病毒疫苗。而有一些患者是因为长期饮酒所造成的股骨头坏死，这类患者只要没有严重的肝功能不良，也可以正常注射新型冠状病毒疫苗。临床上还有一部分股骨头坏死的患者，是因为患有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肾病综合征，或者其它一些自身免疫性疾病，长期服用激素所造成的股骨头坏死。这类患者是否能够注射新型冠状病毒疫苗，主要取决于基础疾病的控制的状态，以及所使用的药物是否影响新型冠状病毒疫苗的注射。比如强直性脊柱炎的患者，如果没有使用生物制剂，在病情稳定的情况下，完全可以注射新型冠状病毒疫苗。如果是类风湿性关节炎所造成的股骨头坏死，类风湿性关节炎的病情控制的较稳定，也可以完成注射新型冠状病毒疫苗。但如果是系统性红斑狼疮、肾病综合征或者一些其它的自身免疫性疾病等。需要长期使用激素而造成的股骨头坏死，一定要在基础疾病得到良好的控制后，才能够注射新型冠状病毒疫苗。

股骨颈骨折病人一般不建议喝红酒，无论是红酒、啤酒、白酒，只要是含有酒精类饮料，都要尽量避免。由于在骨折的愈合过程中，酒精对愈合有部分不利影响，主要表现在以下几个方面：1、增加炎性介质：饮酒可以刺激机体正常的组织，导致体内炎症介质的增加。因此骨折之后，局部造成的损伤是无菌性炎症反应，局部有肿胀、渗出、积液等。炎症性反应大部分由创伤直接引起，随后是体内释放大量的炎症介质维持炎症。如果酒精刺激，可以导致体内的炎性介质释放增加，从而影响骨折愈合，导致疼痛、肿胀加剧；2、导致继发性损伤：饮酒可能会导致病人走路的稳定性下降，出现走路不稳、活动不当等，容易导致部分外固定的失效。因此打石膏、打夹板，活动不当也容易松动，甚至造成外部固定失效。有些病人不当、过早活动，或者使用患侧的肢体，会出现继发性损伤；3、不利于愈合：饮酒对骨质本身的愈合造成不利影响，由于酒精本身对骨的成骨细胞有一定的抑制作用，会导致骨折的延迟愈合或不愈合。

股骨颈骨折分型有很多，概括起来主要有根据骨折解剖部位、骨折线方向和骨折移位程度三种分型方法，具体如下： 1、根据骨折解剖部位分型：股骨颈骨折可分为头下型、经颈型和基底部型；根据骨折线位于关节囊内还是关节囊外，可分为关节囊内骨折和关节囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型：主要是根据骨折线与水平线的夹角分型，Ⅰ型夹角为30°，Ⅱ型夹角为60°，Ⅲ型夹角为70°，夹角越大骨折线越不稳定，骨折不愈合率越高； 3、根据骨折移位程度分型：也就是临床工作中比较重要和常用的Garden分型，Ⅰ型是指不完全性骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型也包括嵌插型骨折；Ⅱ型为完全性骨折但没有移位；Ⅲ型是完全骨折，但有部分移位；Ⅳ型是完全骨折及完全移位。该分型中由Ⅰ-Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度逐渐递增，而骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。

临床上股骨颈骨折治疗方法选择要充分考虑以下几个方面： 1、非手术治疗还是手术治疗； 2、采用内固定术还是人工关节置换术； 3、如果采用人工关节置换术，实行全髋关节还是半髋关节置换术； 4、采用骨水泥型还是非骨水泥型的髋关节假体。 综合评价患者各方面的因素，制定个性化的治疗方案，术后合理指导功能锻炼，股骨颈骨折的治疗才能取得满意的效果。有移位的老年股骨颈骨折，尤其是头下型骨折，在患者身体能够耐受的情况下，采用人工髋关节置换术是首选。这样既能最大程度的缓解疼痛、恢复肢体功能，又能够大大缩短了卧床时间，降低卧床带来的并发症的发生率，提高生存质量，降低死亡率。

股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，分为年轻人股骨颈骨折和老年人股骨颈骨折，骨折线绝大部分患者在关节内，女性发生率略高于男性，老年人都有不同层次的骨质疏松，故股骨颈骨折多发生于老年人。随着社会人口的老龄化，股骨颈骨折发生率也不断上升。女性患者由于活动量减少以及生理代谢的原因，骨质疏松的发生率较男性早，故女性的发病年龄比男性略年轻。年轻患者中的股骨颈骨折主要由于高能量创伤，比如车祸、高空坠落伤等所致，骨折常合并有其他部位的多发性骨折，骨折预后效果较差。老年人的股骨颈骨折由于受伤外力较小，轻微的外力均可致股骨颈骨折，老年人出现股骨颈骨折以后，主要出现患侧髋部疼痛、活动障碍，部分骨折移位明显的可以出现下肢短缩畸形或者旋转畸形。

临床工作中GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折是不稳定性骨折，有绝对手术指征。在Garden的Ⅰ-Ⅱ型无移位及嵌插型股骨颈骨折，占股骨颈骨折15%-20%，无移位骨折，对位关系正常，但稳定性差。部分嵌插型股骨折的头颈关系只要存在内翻和股骨头的后倾，也失去了稳定性。而且由于股骨颈骨折绝大多数为老年患者，或多或少均有不同程度的内科合并症，比如心脏病、糖尿病、高血压等内科合并症，所以目前认为除非病人有明显的手术禁忌症，均应考虑手术治疗，以减少病人卧床时间、骨折并发症的发生。