肠癌

结肠癌和直肠癌统称为大肠癌，但两者既有相同也有不同。从肛门往上大约15cm的远端大肠发生的癌症称为直肠癌，再往近端大肠发生的癌都称为结肠癌。直肠癌可以从肛门指检触及，结肠癌有时可以从腹部摸到，两者均可通过肠镜检查确诊。结肠癌和直肠癌生物特性是单一类型癌，因此化疗方案基本一致。直肠癌术前术后放疗、化疗科提高疗效，结肠癌基本不进行放疗，术前化疗比例较直肠癌低。 直肠癌发生肺转移几率大于结肠癌，结肠癌一般只需要做CT检查，直肠癌常需要通过磁共振，精确判断位置和浸润深度。结肠癌手术几乎不需要永久性造口，但直肠癌如果位置靠近肛门，可能切除肛门并永久性造口，直肠癌做临时性保护性回肠造口的比例远高于结肠癌。结肠癌手术空间大，直肠癌手术空间小，低位直肠癌手术难度大于结肠癌，结肠癌手术切除范围大，可以切除较多肠管，局部复发率降低。直肠癌远端切除范围受肛门限制，容易切缘不够远，因此局部复发率较高。

吃辣的食物后便血，不一定是直肠癌引起，直肠癌的可能性相对较小。吃辣的食物后出现便血，常见原因有以下几种：1、痔疮：在吃辛辣、刺激的食物后，大便容易硬结，排出时如果用劲较大，可能引起痔疮黏膜蹭破而出血，且往往表现为便后出鲜红色血，或手纸上有鲜红色血，有时还有喷射状出血；2、肛裂：硬结大便排出时，可能会损伤肛门部位黏膜而引起撕裂，也容易出现排便时伴有鲜红色血。吃辣的食物后，出现便血等症状时，不能放任不管，建议患者到医院检查，排除直肠癌的可能性，虽然可能性比较小，但还是需要到医院进行鉴别诊断，早明确诊断并早治疗，效果才会更好。

直肠息肉属于癌前病变，直肠息肉恶变则是发生了早期直肠癌。直肠息肉是发生在直肠黏膜上向肠腔突出生长的病变，包括肿瘤性或非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉具有较高的恶变风险，根据形态学可分为管状腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤性息肉。处于该阶段的息肉均为良性病变，如果在该阶段进行手术切除，创伤小、风险低，完全切除术后则不会存在转移的风险，即可完全治愈。 如果结肠息肉不及时处理，反复迁延不愈，或息肉短时间内增长较快，则容易出现癌变可能，因此需要高度重视。如果病理检查发现直肠息肉已经发生恶变，则需要根据病变的大小、浸润深度、是否出现转移等因素综合考虑手术方式。如果恶变于早期发现，完全可以考虑通过微创方式治疗，不需要进行外科手术。患者恢复比较快，术后生活质量完全不受影响，因此患者无需过于担心。

基因检测对于肿瘤患者有重要意义，所以肿瘤患者有必要做基因检测。通过基因检测，如果检测到KRAS、BRAFV600E、P10或者P53等基因突变，提示患者肿瘤恶性程度相对较高，预后较差。基因检测对临床治疗也有指导作用，如对于肺腺癌患者，如果发现有EGFR突变，首选靶向治疗，而不是化疗。对于肠癌患者，发现KRAS突变，西妥昔单抗则不是首选的治疗方法。基因检测对于免疫治疗也有一定的指导作用，如果是MSI-H的患者，则提示免疫治疗可能有效。如果出现POLD和POLE的突变，提示免疫治疗可能出现超进展的情况。所以肿瘤患者基因检测尤为重要，无论对于患者的预测，还是靶向药物的选择，皆具有重要作用。

讲解医师：张炜  （副主任医师）
就职单位：郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科
结肠癌患者出现肝转移的临床症状，具体如下：\n1、肠道方面症状：结肠癌肝转移可能引起肠梗阻，可能是腹痛、腹胀以及不能排气，也不能吃饭，可能有脱水、消瘦、呕吐甚至恶心。另外就是疼痛，癌细胞侵犯周围的器官，可能会引起神经的疼痛。\n1、肝脏方面症状：如果引起大面积肝脏转移，可能会引起肝区疼痛，还有肝功能异常、肝功能衰竭，比如有黄疸，即全身皮肤发黄，还有食欲不进，有时可能会皮肤有瘙痒，整个就是衰竭的状态，最后就是因为各种衰竭而死。

直肠腺癌患者术后化疗，一般有两种方案： 1、氟尿嘧啶单药方案：包括卡培他滨的口服及氟尿嘧啶静脉滴注，氟尿嘧啶静脉滴注为静脉推400mg氟尿嘧啶，再持续给药2400mg48小时，此过程需持续乙酸辅助； 2、氟尿嘧啶联合奥沙利铂：奥沙利铂135mg，联合氟尿嘧啶给药，3周重复，或奥沙利铂85mg，联合氟尿嘧啶静滴给药，每2周重复。 以上两类方案均对直肠癌术后辅助治疗有效。

血便有很多种，一般说的血便一个是显性的，另一个是隐性的。显性的就是肉眼可以看到的大便发黑，或大便有鲜红色血液。隐性的就是只能通过化验检查的办法来确认大便有血。大部分的消化道出血患者以消化性溃疡最多，如胃溃疡、十二指肠球部的溃疡合并出血。另外，还有一部分患者可能是消化道有恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌均可以出现血便。 还有一部分患者可能为痔疮，因为中国人十人九痔，有些人痔疮也会出现消化道出血，或大便时候有鲜血滴出。便血应该引起警惕，一定要查清楚便血原因，进行针对性治疗，尤其是相对年长的患者，可能是恶性肿瘤高发人群或称为高危人群，更应该提高警惕，及时到专科医生就诊。

直肠癌术后，患者饮食需根据手术方式、手术后恢复的不同阶段决定，具体如下：1、改道手术：对于低位或超低位的直肠癌患者，肿瘤切除后需要改道。改道是指将近端结肠从腹壁上接出，后续经口进食后，食物从食道到胃、小肠再到结肠，最后从腹壁上造瘘口排出。术后第2天或第3天可以少量饮水，观察造口袋有无排气，排气说明肠道功能在逐渐恢复，此时可从饮水过渡到流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、菜汤等，再过渡到半流质饮食，如稀饭、面条等，患者恢复较快；2、非改道手术：如进行吻合手术后会出现吻合口，需要时间生长，此时饮食恢复较慢。在术后2-3天可以饮水，如果肛门有排气，才能进行流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、菜汤等，约1周后才能过渡到半流质饮食。患者术后具体的饮食情况需咨询手术医生，因其更了解手术方法和患者的恢复状况。

直肠癌分为未分化、低分化、中分化、高分化等病理类型，且患者个人因素如免疫力、体质等，所以没有具体时间说明直肠癌已经发生转移。但病变部位越大、持续时间越长，癌灶转移到其他部位的概率越大。通常可将半年作为界线，疾病持续半年以上转移概率会逐渐增加，而半年以内病灶并非不转移，仅是转移比例相对偏小。因此患者应避免发现直肠癌后不予处理，若出现转移时再进行治疗，可能已经丧失治愈率较高的阶段。直肠癌通常越早治疗效果越好，一旦出现转移治疗效果比较差，部分患者可能发现疾病后1个月出现转移，也可能2个月出现转移，因此建议患者尽早接受治疗，以便获得更长生存时间。

其实临床上直肠癌进行脑转移的发生率非常低，仅占直肠癌患者的1%-3%左右，通常都是直肠癌到了非常终末期的表现。患者出现脑转移的时候，其实常常也已经合并了脑外的部分其它脏器的转移。直肠癌脑转移一般患者起病较急，一旦出现神经系统症状通常会进展比较迅速，甚至会随时危及患者生命。所以直肠癌脑转移的症状其实取决于转移的位置，还有累及的范围。一般常见的症状如下： 1、头痛：开始的时候可能是阵发的头痛，发展到后期就会出现较为持续的疼痛； 2、局部神经缺损症状：比如听力异常，如果直肠癌转移到脑内的听神经，就会影响听力受到损害； 3、呕吐：患者可以经常出现顽固性的呕吐，是一般的止呕的药物无法治疗的呕吐。 4、癫痫发作或精神异常表现：患者可表现为比较兴奋、躁动、忧郁、幻觉、遗忘，甚至幻听精神异常。 直肠癌脑转移的诊断，主要通过头颅的CT或者磁共振检查发现，上述检查可以清楚地显示转移的部位、程度，从而进一步有效的指导下一步的治疗方案。