肝门胆管癌

PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）的意义实际上就是治疗的一些适应症，主要适应以下四个方面： 1、第一个方面就是针对晚期的胆道、胰腺肿瘤病人，因为病情比较晚，或发生了远处的转移，或肿瘤侵犯了血管，或病人的年龄比较大，病人不愿意做手术。这种情况下，就要进行姑息性的胆道引流； 2、第二个适应症就是作为一种常规的术前准备，病人比如要做胰十二指肠手术或肝门胆管癌的根治术，因为这些手术本身的创面比较大，对病人的打击比较大，加上病人黄疸时间长了以后，肝功能受到影响、凝血功能受到影响，术后容易发生肝脏衰竭，术中容易发生大量出血，术前做胆道引流，使胆红素指标降到正常或接近正常，这个时候再来做手术，安全性会得到极大的提高； 3、第三个适应症就是病人有胆道急性感染的时候，比如有胆管结石，还有胆道蛔虫情况下，因为发生急性的胆道感染，有可能发生感染性的休克，病人的生命体征不稳定，做急手术诊风险相当大，这个时候做一个简单的胆道引流，把感染的胆汁引流出来，再配合一些抗炎的治疗、抗休克的治疗，使病人的生命体征得到稳定以后，再来做胆道的一些探查手术，安全性也会提高； 4、第四个适应症就是在某些恶性的肿瘤，还有一些医源性的胆道损伤、胆道发生狭窄，需要做胆道支架的时候，就需要经过PTCD放入支架。

肝门胆管癌晚期症状如下： 1、患者可出现皮肤、巩膜、小便变黄，大便变成白色的情况； 2、患者可出现消瘦、体重变轻的症状； 3、食欲减退，患者厌食油腻性食物； 4、乏力，患者可明显感觉体力较之前下降； 5、若神经受到肿瘤的侵犯，可导致疼痛的症状； 6、若胆道受到肿瘤的梗阻，导致胆汁流动不通畅，此时若有细菌进入胆道系统，可引起炎症反应及感染。

胆管癌指发生在所有肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，包括肝门胆管癌、胆管中段癌、胆管下段癌，不同部位肿瘤的手术方法不同，具体如下： 1、肝门胆管癌位于肝门部，手术最为复杂；根据肿瘤侵犯左右肝管以及肝损害情况行胆管切除、胆肠内引流加半肝切除，以及淋巴结清扫；既往切除率比较低，随着医疗技术发展，目前切除率明显提高，已经常规开展手术；需要说明肝门胆管癌患者的黄疸表现一般比较深，等黄疸值下降100μmol/L以下才可以考虑手术； 2、胆管中段癌患者的手术难度最小，只要切除肿瘤剩下胆管后，加上淋巴结清扫、胆道内引流即可； 3、胆管下段癌患者一般需要行胰十二指肠切除术，手术相对复杂，术后风险相对较高。

肝门部胆管癌在肝胆外科也是相对比较大的手术，肝门部胆管癌手术风险包括手术当中麻醉意外、手术中出血，以及心肺突然意外，手术后风险也有手术后胆瘘、出血、肠瘘等。因为要做肝门胆管癌，手术切除之后会做胆肠、肠肠吻合，这一系列吻合口都有可能发生瘘的风险，但有风险并不一定出现。 对于肝门部胆管癌患者还有一个更大的风险，如果加做半肝切除或者更大范围肝脏切除，术后肝功能情况也很重要。如果切除范围过大，或者肝功能过差，可能会出现急性或者慢性肝功能衰竭，也是手术的巨大风险。因此建议对于肝门部胆管癌手术而言，患者要到三甲医院做，相对会更加安全。

肝门部胆管癌患者术后复发率非常高，术后早期肿瘤会出现复发，患者会再次出现胆道梗阻。此时处理起来比较麻烦，患者生存期也比较短。肝门胆管癌的手术方式多样化，但手术很难达到根治，术后复发率较高。患者在术后应该进行综合治疗，比如化疗、免疫治疗等，可以降低肝门部胆管癌复发率。 肝门部胆管癌指发生在肝门胆管的恶性肿瘤，肝门部是肝外胆管癌最好发部位。此部位肿瘤手术难度相对较大，手术方式多样化，部分病例甚至无法进行切除。肝门胆管癌的特点是阶段性侵犯、跳跃性转移，即部分患者在临床已经做根治性手术，但手术时肿瘤细胞已经引流到胆管，侵入到更深的胆管分支上，手术并没有达到根治。

肝门胆管癌患者能否治愈判断如下： 1、Ⅰ型：一般进行根治性切除手术，即切除肝外胆总管，清扫肝十二指肠韧带的全部淋巴结； 2、Ⅱ型或Ⅲ型：可通过切除肝外胆管、清扫淋巴结，同时切除左半肝或右半肝进行根治性治疗； 3、Ⅳ型：患者一般无法进行根治性切除手术治疗，可进行外引流或内引流手术； 4、其他类型：部分患者需进行扩大手术，如切除胰十二指肠或部分胃，创伤及风险较大，远期疗效不佳，并发症较多，因此一般不提倡进行该项手术。

一般临床上认为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，都可以做根治性手术，等到了Ⅳ型，就很难做根治手术。对于肝门胆管癌，只要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，只要没有血管侵犯，而且没有肝内广泛转移，都可以考虑做根治性切除， 肝门胆管癌在临床上根据侵犯左右胆管的部位，一般分为四型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型只是在肝总管，没有侵犯的左右肝管，Ⅱ型是刚到左右肝管，Ⅲ型侵犯一侧左肝管或右肝管，Ⅳ型是Y型，左右肝管都被侵犯。 还需要看血管有没有受到侵犯，因为胆管和肝动脉，以及门静脉较近。如果是晚期的，就会侵犯血管，虽然可以做血管切除，但是往往较难做到根治性，具体能不能做，还要请主管大夫决定。

肝门部胆管癌手术切除率相对较低，以前切除率达到10%-15%，虽然现在技术提高，但是对于不同中心、不同医院，不同医生，切除率也不同，所以治愈率不同。肝门部胆管癌经过手术切除，部分患者可以治愈，虽然治愈率相对较低。 现在还能做到R0切除，患者的治愈率可能会稍高，术后还可以做配合辅助治疗、化疗等，使更多患者得到治愈。但是肝门部胆管癌总体治疗效果并不好，因为肝门胆管癌治疗效果多与病理方面有关。肿瘤长在肝门部时切除率相对低，很难做到R0切除，所以治愈率会差。手术要做半肝切除甚至超过半肝的切除，所以属于较大的手术。

晚期肝门部胆管癌没有很好的治疗方法。如果引起黄疸，最简单可以做经皮肝穿刺胆道外引流，可能会提高患者的生活质量或延长生存时间。如果有机会做内引流手术则效果最好，因为只有手术切除才可能达到最好效果。 晚期患者没办法切除时，只能做姑息处理，如果姑息处理可以切除部分病灶再做胆肠吻合，患者的生活质量方面可能会稍好。如果无法切除病灶，有多种引流方法，最简单可以做U型管引流。以前放U型管引流的病例较多，可以延长部分患者的生存时间。通过做U型管引流术，部分患者可以活两年以上，所以晚期患者还可以积极进行处理，对改善预后有帮助。

肝门部胆管癌的治疗方式如下： 1、如果能够满足外科手术条件，首先手术切除。手术条件即为基本的心肺功能正常，当然还涉及到本身肝脏外科一些特定的指征，比如说肝脏体积、黄疸程度，包括影像学上的判断，所以有时候说肝门部胆管癌的治疗难，也体现在这些方面。因此肝门部胆管癌术前的预判断非常重要，尤其是肝脏的肝门部胆管手术，设计了动脉、门脉、胆管和肝静脉，余肝的体积。从术前影像学对门静脉、肝动脉、胆管、肝静脉、剩余肝体积的评估，包括分型，分类等，对术式进行抉择。因此，手术的设计方案考虑十分充分； 2、如果不能满足手术的条件，也可以采取一些姑息性的治疗方案，比如PTCD外引流，ERCP支架植入术，姑息性的手术目的在于减轻黄疸，适当地提高生存的质量及时间； 3、还有一些辅助的治疗方案，如放疗、基因治疗、免疫治疗，但是要认清楚它们的作用与地位。