肝门胆管癌

肝门部胆管癌患者术后复发率非常高，术后早期肿瘤会出现复发，患者会再次出现胆道梗阻。此时处理起来比较麻烦，患者生存期也比较短。肝门胆管癌的手术方式多样化，但手术很难达到根治，术后复发率较高。患者在术后应该进行综合治疗，比如化疗、免疫治疗等，可以降低肝门部胆管癌复发率。 肝门部胆管癌指发生在肝门胆管的恶性肿瘤，肝门部是肝外胆管癌最好发部位。此部位肿瘤手术难度相对较大，手术方式多样化，部分病例甚至无法进行切除。肝门胆管癌的特点是阶段性侵犯、跳跃性转移，即部分患者在临床已经做根治性手术，但手术时肿瘤细胞已经引流到胆管，侵入到更深的胆管分支上，手术并没有达到根治。

肝门胆管癌及其以上肿瘤叫高位胆管癌。胆管癌分肝门胆管癌、胆总管中段癌、胆总管末段癌。处于第一肝门以上左右肝管，肝总管以上分叉的肿瘤，叫高位胆管癌。如果处于Ⅱ级，Ⅲ级以上胆管细胞肿瘤，叫高位胆管癌。 高位胆管癌周边跟门静脉、肝动脉、血管非常密切，临床处理比中位和末端胆管癌更加复杂。高位胆管癌常见临床表现是无痛性黄疸进行性加重，临床上发现隐匿。所以根据不同肿瘤部位，把高位胆管癌分成不同类型，临床上最常见分4型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，叫Bismuth分型。

肝门胆管癌目前的治疗只能根据患者出现的症状，给予对症处理，以减轻患者的痛苦。此外，也可尝试进行化疗、靶向治疗和免疫治疗，部分患者可以取得一定的效果。但总体而言，患者的预后和治疗效果均不理想。 肝门胆管癌的位置比较特殊，其位于肝门，所以常会出现肝门区的胆管癌，通常胆管癌的手术治疗效果不理想。由于胆管癌对内科治疗、放射治疗的效果均不理想，因此患者的预后较差。

肝门部胆管癌，顾名思义长在肝门部。胆管汇合成两支，分别为左肝管与右肝管。左肝管和右肝管汇合之后形成肝总管，汇合位置即为肝门部胆管。这个位置一旦发生肿瘤，首先表现的症状就是黄疸，到了晚期会侵犯周围的血管，甚至发生肝脏的转移，患者即出现全身浮肿，腹水，腹痛等症状。全身出现浮肿，首选检查肝脏功能、蛋白水平和肾脏。有的患者因白蛋白低引起水肿，则需要输入白蛋白。也可使用利尿药物让身体多余的水分排出体外。中医、中药治疗消除全身浮肿也有一定的作用，能够改善患者内脏功能。调整好饮食，睡眠。如果出现顽固性腹水，必要时需要抽取，即放置腹腔引流管。

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

肝内胆管扩张的原因有以下几种： 1、先天扩张叫做胆总管囊肿； 2、由胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，结石引起胆道梗阻、肝内胆管扩张；如果下段有肿瘤，如肝门胆管癌、胆管中下段肿瘤，甚至胰头肿瘤，压迫胆总管导致胆道梗阻、肝内胆管扩张； 3、以前做过胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆囊胆管积气，甚至肝内胆管扩张表现。 根据原因，结合影像学检查甚至增强检查，排除结石、肿瘤、梗阻，是否有先天性胆总管扩张，详细询问病史、参考影像学，明确患者是否以前做过相应手术。

肝门胆管癌的发病率相对较低，但治疗难度相对较大，易发人群如下： 1、年龄因素：肝门胆管癌高发人群为50-60岁中老年人； 2、性别因素：研究表明，女性肝门胆管癌发病率高于男性，比例约为1.5-3.0:1； 3、人种因素：研究表明，美国肝门胆管癌发病率约为6.5/100000，日本约为5.5/100000，我国与日本类似。

肝门胆管癌晚期的治疗，以胆管引流，解除黄疸为主。因患者的胆道遭受阻塞，需运用引流法将梗阻解除，其治疗方式有两种，其一为通过胆道系统，经口腔放入十二指肠镜，在胆管内放置塑料或金属的支架，使胆汁能重新流入十二指肠，此种方法在医学上称为ERCP；另一种方法为PDCD，即通过肝脏穿刺到胆管进行引流。两种方式均能将胆汁通过梗阻部位引流出，达到降低黄疸的目的。

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。