肝腹水

如果患者觉得腹胀、尿少，突然出现双下肢凹陷性浮肿，这种情况意味着患者可能出现了腹水。可以进行影像检查，如超声发现腹腔里有很多积液，包括肝、肝前、盆腔、腹腔，结合临床症状和影像检查可以考虑为腹水。病人就诊觉得腹胀，物理查体叩诊发现移动性浊音阳性，也提示腹水。进行诊断性穿刺，在B超定位下进行腹腔穿刺抽取腹水，可诊断病人腹水性质和程度。

患者肝腹水晚期症状常见有以下几方面：1、顽固性腹水：表现为腹水不容易消退，可能反复腹胀，也有可能会呃逆，出现明显的双下肢水肿，甚至全身的水肿，还有可能会出现腹泻等表现；2、感染：感染之后加重原本肝脏的病情，可能会出现黄疸的表现，表现为皮肤、巩膜的黄染，还有可能由于腹水反复感染，容易出现发热；3、肾脏的表现：在晚期的情况下由于腹水不容易消退，可能会影响到肾脏的功能，会出现尿少、肾功能的异常，比如肌酐增高，或者是尿中有尿蛋白等表现。患者需要根据出现的表现进行对症治疗，比如应用蛋白、利尿药，还要对肝硬化腹水的病因治疗。如果有感染，要积极抗感染治疗。如果有肾功能损伤，要应用护肾治疗。如果腹水有感染，要注意引流感染性的腹水。

肝腹水通常为肝硬化的失代偿期，属于肝炎病人较严重的状态。但是凡事需要向乐观、积极的方面考虑，肝腹水并不意味着无法治疗、接近死亡，需要鉴别引起肝腹水的病因，如肝炎引起肝腹水，包括乙型肝炎、丙型肝炎等，以及酒精肝引起肝腹水、自身免疫性肝病引起肝腹水等，由于病因不同，治疗结果、治疗方法也不同，甚至预后、结局也存在差异。除肝腹水外，还需要评估肝脏功能的情况，如果仅为肝腹水，且为第一次产生腹水，通常意味着属于肝硬化代偿期，向失代偿期的第一次转化，此时通过积极治疗以将腹水消除，通过进行充分的保肝、护肝治疗，将病因控制，患者远期的预后通常较好。如果患者的腹水反复发生，属于顽固性腹水，甚至感染性腹水，此时病情可能较为严重，如果是肝癌引起的腹水，此时病情属于进一步加重。肝腹水的评估比较复杂，需要结合其它检查手段进行综合性评估。

肝腹水晚期通常指患者本身的肝硬化程度、肝脏病变程度，以及提示腹水反复发生、顽固性腹水等，但并不代表患者具有传染性。由乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染等原因引起的肝硬化腹水，通常具有传染性。 如果是其它原因引起的肝腹水，如酒精肝、药物性肝炎、自身免疫性肝病或遗传代谢性肝病等疾病引起肝硬化、腹水，通常无传染性。 无论肝硬化程度多重，腹水反复发生多少次，除乙型肝炎、丙型肝炎等病毒感染引起的肝腹水，其它原因引起的肝腹水通常不具备传染性。 肝腹水晚期患者需要进行充分、正规的治疗，即使不具备传染性，但肝硬化腹水进入晚期，对于患者本身、生活质量、远期寿命等影响较大，需要进行规范化治疗。 比如乙型肝炎、丙型肝炎的患者需要进行抗病毒治疗，酒精肝患者需要戒酒等治疗，能够将病因控制，如果实在无法控制，条件允许时也可以进行肝移植，以尽量延长生存期、改善生活质量。

肝腹水意味着肝脏功能处于失代偿期，如果通过及时、有效的处理和治疗，患者可以获得长时间的生存期，与正常人的生存期相差无几。但如果得不到有效的处理，患者急速出现肝衰竭、肝性脑病的并发症，可以在很短的时间，如几天内则可以危及生命，甚至死亡。肝脏腹水最常见的原因是肝功能失代偿，当肝功能失代偿以后，分为两种情况，一种是血液中的蛋白合成非常低，白蛋白处于低值，血液中的水分可以进入到腹腔内，形成大量腹水，造成蛙腹。还有一种情况是肝硬化导致的门静脉回流障碍，门静脉压力持续增高，导致门静脉血液循环中的水分也可以进入到腹腔，形成腹水。所以出现腹水后，应及时护肝，并且进行针对病因的治疗。当患者的肝功能恢复或得到一定程度的改善，门静脉的压力下降，腹水则可以消失或减轻。但如果得不到有效的治疗，患者可以很快出现肝功能衰竭、肝性脑病，甚至上消化道大出血，有可能在短短的几天内导致患者死亡。

肝腹水时放置引流管，一般不会加快死亡。部分患者误认为放腹水后病情更严重，甚至排斥抽腹水，但肝病出现腹水时，尤其是顽固性腹水，常提示肝脏疾病发展至较严重阶段，属于不可逆损伤。此时需放置引流管，缓解因大量腹水引起的腹胀。同时腹水在腹腔内积聚过多时易出现继发感染，从而引起腹膜炎，此时穿刺放腹水有利于感染控制。但如果腹水放得过多，部分患者可出现少尿以及难以纠正的低蛋白血症，同时穿刺也存在出血感染的风险。

肝硬化腹水治疗主要是限制钠盐摄入，每天钠盐的摄入量应该小于2g，血钠低于120-125mmol/L时需要限水，口服利尿剂一般是螺内酯、呋塞米这两种药结合。张力性腹水时需要放腹水，输入白蛋白。难治性腹水有腹水超滤浓缩、腹腔回收、腹腔-静脉分流术经颈静脉肝内门体分流，即TIPS等治疗方法。 在临床上，患者发现腹水需要研究病因，常见病因是肝硬化，另外，有肿瘤、心力衰竭、结核、胰腺炎，需要对病因进行鉴别诊断。另外，医生根据血清-腹水白蛋白梯度可分为门脉高压性腹水、非门脉高压性腹水。

肝脏疾病包括各种原因引起肝脏炎症损伤，比如肝硬化、肝癌、肝腹水等，其常见征兆如下：1、乏力：病人常出现乏力、精神不振等；2、消化道症状：出现食欲不振、摄入量减少，甚至出现厌食油腻食物等情况；3、黄疸：若肝损伤进一步加重，病人可能出现黄疸症状，比如眼睛黄、尿黄、皮肤黏膜出现黄染；4、肝区不适：肝癌病人可以出现肝区疼痛、肝区胀痛等；5、腹水：若患肝硬化，病人到一定阶段可以产生腹水，表现为腹胀、双下肢水肿、肚子短时间内增大等症状；6、肝性脑病：病人平时反应较快，若出现此类肝硬化的并发症，可能导致反应变迟钝；7、消化道出血：表现为呕血或黑便。因此，不同原因或不同性质的肝病，均存在其相应的征兆。

讲解医师：闫杰  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心
肝腹水是肝硬化的一个常见并发症。如果发展到了晚期，也就是说腹水很难控制，单纯在家里吃利尿剂不能够有效保持一个无腹水的状态，那么这样的病人就会因为腹水的感染或者由于电解质的紊乱，出现肝肾综合征这样的恶性事件而去世，这种病人活过半年的可能性不到20%。也就是说出现了晚期肝腹水的病人可能单纯靠内科的保守治疗，生存时间就非常的短了。这种情况下如果条件允许的话，应该及早去做肝移植。

讲解医师：马素平  （主任医师）
就职单位：河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科
肝硬化腹水隶属于中医鼓胀的范畴，临床表现是以单腹胀大，皮色苍黄，青筋显露为主要的表现，中医认为主要是各种致病因素，导致了气滞、血瘀、水停、瘀腐而形成的。肝硬化腹水无论是中西医都认为是非常严重的疾病，中医把它归属于风、痨、臌、膈四大顽疾之一，这也就是说明治疗的难度是非常大的，中医治疗首先还是以辨证论治为基础，大多数医家将肝硬化腹水分为气滞水停、脾虚湿盛、湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血内阻等六个证型。对于气滞水停证，中医的治疗主要是疏肝理气、行气利水，常用的还是柴胡疏肝散加减。对于脾虚湿盛证主要是温中健脾、行气化水，临床上常用的是胃苓汤，或者是实脾饮加减。对于湿热蕴结证主要是清热利湿、攻下逐水，临床上常用的是中满分消丸。对于瘀血阻络所导致的腹水，中医还是运用活血化瘀、攻下逐水的方法，主要是用调营饮。对于脾肾阳虚证所导致的肝硬化腹水，中医采用温补脾肾、化气行水，主要是用附子理中丸和五苓散。对于肝肾阴虚证，主要是滋补肝肾、养阴利水，主要是用六味地黄汤加减。中医辨证使用内服药物治疗的同时，在肝硬化腹水治疗上，中医常常采用外治的方法，取得了内治药物所达不到的疗效，中医常常采用中药敷脐治疗，能够增加行气化水的功效。另外也采用中药直肠滴入的方法，能够线下注水。中医治疗肝硬化腹水，历史是很悠久的，在内治和外治相结合的基础上，能够达到提高临床疗效、减轻患者症状的作用。