结核性胸膜炎

结核性胸膜炎发生在胸部，而胸膜腔是肺和胸壁之间的封闭腔隙，原则上不与外界相通，传播途径主要有以下两类： 1、直接传播：肺部存在病变，而肺与胸膜腔的关系非常密切，这些病变突破肺部组织感染胸腔，导致结核性胸膜炎； 2、淋巴传播：细菌通过淋巴系统运行到胸膜上的淋巴，从而导致胸膜病变，引发结核性胸膜炎。 因此结核性胸膜炎传播途径存在一定的特点，常见的肺结核经过呼吸道传播，即肺结核患者的痰中带有结核菌时，患者通过咳嗽甚至打喷嚏等动作将病菌播散到空气中，健康人吸入这些结核菌后就会被感染甚至出现发病。其它部位结核病的发生原理也是人体呼吸道感染结核菌之后，随着细菌的侵入发展到其它部位。因此其它部位，包括淋巴结、胸膜腔、骨关节都会出现结核。

结核性胸膜炎可以有咳嗽症状，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌感染胸膜引起的病变，早期可以有少量渗出，积液增多以后胸痛会自行缓解。但是，积液增多以后要及时处理，如果不及时处理，会压迫肺引起呼吸困难。 治疗的方法主要是及时排出胸腔内积液，或给予抗结核治疗。如果病人胸痛明显或者有发热等中毒症状，可以给予皮质激素治疗。如果病人出现咳嗽，特别是随体位变化胸痛、咳嗽不缓解，应该到医院及时就诊，拍胸片或B超检查，看肺、胸腔是不是有病变，早期发现治疗效果更好。

肺积水多指胸腔积液，可出现发烧的症状。其大部分是由于胸膜或者其它部位感染导致的发烧，如细菌感染引起的肺炎，可导致胸腔积液，从而出现发热；如感染结核分枝杆菌，可以形成结核性胸膜炎，也可出现发热的症状，有的患者甚至可以出现高热，此时需要联合应用抗结核药物进行治疗。胸腔积液的患者经过抗感染结合胸腔引流，发热的程度可以逐渐减轻和控制。 此外，部分肺积水是结缔组织病引起的浆膜腔积液，也可以出现发热的情况；有时肺癌引起的恶性胸腔积液，也可以出现发热，此时多考虑为癌性发热，需要进行及时的鉴别，抽胸水可明确病因。

胸腔积液形成包裹性积液是一种特殊的表现，也和引起胸腔积液的病因有关系。形成包裹性胸腔积液没有特别准确的时间，主要是与造成胸腔积液疾病的性质有关系。在漏出液中，往往不会形成包裹性胸腔积液。形成包裹性胸腔积液大部分为渗出液，尤其是脓胸的患者，有时患者发病后1-2天来就诊就是包裹性胸腔积液。其次结核性胸膜炎，若治疗时间比较长，治疗效果不佳，也会形成包裹性胸腔积液。 另外，若恶性胸腔积液的治疗周期很长，不易吸收也可以形成包裹性积液。包裹性胸腔积液主要是和渗出过程中形成的纤维素有关系。所以最容易出现包裹性胸腔积液的还是脓胸、肺炎波及到胸膜出现的积液、结核性胸膜炎，另外恶性胸腔积液也会出现包裹性胸腔积液。

胸腔积液一般不会传染，因胸腔是密闭的腔隙，不与外界相通。但是部分疾病产生的胸腔积液具有传染性，如结核性胸膜炎通常会合并肺部结核，可能具有传染性。所以如果有胸腔积液，又无明确引起原因，需引起注意。 如果已经明确胸腔积液的引起原因，一般胸腔积液不会传染，但是特殊的结核性胸膜炎、肺结核或者支气管内膜结核，可能有一定传染性。所以如果有胸腔积液，需到相关医疗机构明确胸腔积液是否存在，以及引起胸腔积液的原因、胸腔积液是否具有传染性、是否影响家人和周围朋友。

胸腔穿刺指征为胸膜腔内存在积气、积液，胸腔穿刺可用于诊断和治疗。但结核性胸膜炎需进行详细考虑是否进行胸腔穿刺，通常易导致混合性感染，加重病人病情。主动脉夹层破裂出血患者禁止进行胸腔穿刺，可导致出血进一步恶化，出现致死性并发症，导致病人瞬间死亡。因此，胸腔穿刺为绝对禁忌症。 总之，胸膜腔积气、积液为胸腔穿刺指征，目的在于诊断和治疗，特殊情况下需特别注意反指征，如结核性胸膜炎、主动脉夹层破裂出血、肺内病变、肺大疱、肺脓肿等，均为胸腔穿刺的反指征，即禁忌症。

年轻人得胸腔积液，常见于结核菌造成的结核性胸膜炎，此时通过检查可发现胸腔积液。对于存在胸腔积液的年轻患者，医生会先明确是否存在结核性胸膜炎，再给予合适的治疗。而年轻人患胸腔积液的情况较常见，通常是由于集体生活所导致，如学生或年轻职工居住在集体宿舍。若在集体生活中出现结核患者，由于结核具有传染性，所以易造成结核感染而引起结核性胸腔积液，属于较为多见的情况。但年轻人罹患胸腔积液并非全部由结核导致，可能还存在其他因素，如年轻人出现自发性血胸、气胸而未及时发现，长此以往则会出现胸腔积液的情况。

结核杆菌可以通过血液传播引起其他部位的病变，例如：形成结核性胸膜炎、结核性脑膜炎或导致椎体破坏。脓肿压迫脊髓，形成截瘫，可出现大小便的失禁，双下肢运动丧失等并发症。脊柱结核造成的截瘫患者，应及时采取手术治疗，恢复神经功能，可达到相对比较理想的治疗效果。压迫时间较长，未及时积极治疗，造成永久性的损害，恢复效果差或无法恢复。

讲解医师：郭福莹  （副主任医师）
就职单位：沈阳医学院附属第二医院呼吸内科
一旦确诊为结核性胸膜炎后，需要进行系统的抗结核治疗，常用的药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等。 在使用抗结核药物治疗的过程中，需要注意监测药物的副反应，并做出针对性的处理。使用抗结核药物的原则是，早期、适量、联合、全程、规律的用药。 如果患者有免疫功能下降，也可口服提高免疫力的药物，例如匹多莫德、转移因子等。 在饮食上建议使用一些容易消化的食物，例如面条、面片、面汤。多吃新鲜的蔬菜和水果，因为蔬菜和水果中还有大量的维生素以及矿物质，能够提高患者的机体免疫力，促进疾病的恢复。

讲解医师：朱琦  （主任医师）
就职单位：武汉市肺科医院结核病科
结核性胸膜炎的临床表现跟结核的表现是一样的，都有中毒症状：发烧、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难。以前结核性胸膜炎常见的是年轻人，因为结核性胸膜炎一般是结核细菌初次进入胸膜腔感染以后造成的。一般是强调初次的，才会造成胸腔积液，但是现在除了年轻人以外，以前得过结核的、年纪大的病人还有再发的可能，各个年龄层次都有，年纪大的80多岁都有得胸膜炎的，几岁的小孩子也有得胸膜炎的。胸膜炎一般检查是拍片子，它能够发现里面是否有水，或者是B超也能够发现，但诊断它是不是结核性胸膜炎要更费功夫。