糖尿病肾病

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
肾病根据发病的机制，可以分为原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病。继发性肾脏疾病起源于机体其他系统的异常，最常见的是高血压、糖尿病、冠心病，以及风湿系统疾病中的系统性红斑狼疮。糖尿病经过10-15年，如果控制不良，就可以累及到肾脏，从而出现一系列肾脏的表现。\n糖尿病肾病不光有肾脏的表现，也有血糖升高的表现，例如患者的空腹血糖和餐后血糖升高，血中的糖化血红蛋白升高，同时可以出现皮肤感觉异常，特别是双下肢，可以出现双侧视网膜糖尿病的改变。同时糖尿病肾病可以出现肾脏的表现，尿中可以出现微量白蛋白的增加。如果随着疾病的发展，糖尿病肾病控制不良，可以表现为大量的蛋白尿，也就是肾病综合征。随着疾病的进展，肾脏受损越来越严重，可以使血中的肌酐升高，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。

糖尿病肾病的分期，早期用的分期法，现在已经不再使用了。目前共分为五期，一期为肾小球滤过率增高，二期为正...

糖尿病肾病分期不同，患者生存期存在差异，具体如下： 1、第一期或第二期的患者如未合并心脏或脑血管疾病，病情可有效控制，患者的生活质量与生存期一般与正常人相同； 2、第三期的患者通过干预治疗可明显延缓肾功能下降的进展，可长期维持正常生活； 3、第四期或第五期的患者可通过血液透析进行肾脏替代治疗，以期提高生活质量，延长生存期，同时需密切关注患者的心脏及脑血管情况，避免心脏或脑部出现异常威胁患者的生命。

糖尿病肾病前三期患者可能无明显自觉症状，多通过相应的检查进行诊断，如B超检查提示肾脏偏大、尿常规检查提示微量白蛋白呈阳性或蛋白增加等。而多数第四期患者可能表现为尿液中泡沫增多、水肿等症状，严重水肿者可能出现胸水或腹水导致的胸憋或腹胀症状，化验检查可能提示血肌酐增高。若为第五期患者，可能出现尿毒症症状，如贫血、乏力、纳差、皮肤瘙痒及恶心、呕吐等消化道症状，严重者还可能出现水钠潴留、心衰、胸憋等症状。

高血糖通常指糖尿病或者糖耐量异常，也就是糖尿病的早期阶段。高血糖应该注意尽量控制好血糖，防止长期处于比较高的状态时，出现糖尿病并发症。因此，对于高血糖的病人一定要做到控制饮食、增加运动，使血糖平稳，防止并发症的发生。长期高血糖会引起一系列的临床综合征，常见有大血管病变、微血管病变，比如心肌梗塞、脑梗塞等缺血性疾病。慢性并发症，比如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变，以及糖尿病肾病等。如果血糖升高大于13.9mmol/L，容易诱发糖尿病酮症的症状。

确诊糖尿病后，患者应从调整饮食、应用药物、定期体检等方面预防糖尿病肾病的发生。此外，患者生活中应注意观察自身血糖情况，观察尿量是否减少、是否有下肢水肿、气虚等症状，若存在以上异常症状，应及时到医院就诊，在医生指导下用药，预防疾病进一步进展。因此，糖尿病肾病的预防与专业医生的指导用药、治疗有关，与患者自身情况也有十分紧密的联系，需要患者在日常生活中积极配合医生，监测血糖水平，改善生活习惯，以避免糖尿病肾病的发生。

糖尿病肾病的饮食禁忌是一样的，与CKD(慢性肾脏病)的这部分病人，当然这是很复杂的一种问题。对于这类病人就比较简单的宣教，比如尽量不要去吃植物蛋白，因为中国人也比较喜欢，比如嗑瓜子等等这些。对于这部分病人就尽量不要去吃杨桃，因为吃杨桃在临床上发现有一些会导致抢救甚至抢救不过来。另外，需要关注含钾高的食物，尽量就不要去吃，比如菇类，包括一些木耳等等，包括一些黄色的水果，比如橙、香蕉，黑色的水果也尽量不要吃，比如像那个什么车厘子这些味道比较好的等等这些，在饮食上主要是关注这一块儿。病人来到医院，都会给予一种很详细的饮食清单，所以都会给病人有一次很好的宣教。

糖尿病肾病除血糖的问题，很多病人到后期还合并血压的问题，患者的治疗方法如下： 1、首先就是治疗基础病，就是控制患者的血糖、血压，血糖一定要稳定，不然糖尿病肾病的发展就会比较快。然后血压需要控制在相应的范围，如果病人合并大量的蛋白尿，血压要求是130/80mmHg以下，如果病人的蛋白尿量比较少，或者没有蛋白尿，血压在140/90mmHg以下是可以接受的； 2、对于糖尿病肾病伴发蛋白尿的病人，可以使用ARB或者ACEI类的制剂。病人使用这种药物有两方面的作用，第一就是降压，第二就是控制蛋白尿。这种药物有独立于降压之外的降蛋白尿作用，可以控制糖尿病的发展。但是一定要注意此类患者的血肌酐水平，血肌酐在3mg/dL以下时可以使用。反之，使用时就要注意。

糖尿病肾病按照疾病的轻重程度和病理改变的情况，通常分为五期，具体如下： 1、急性肾小球滤过率增高期：患者基本无任何不适症状，主要为患者的肾小球滤过率升高，无任何器质性改变； 2、正常的白蛋白尿期：肾脏实际上已经有所改变，但是病理改变较浅，症状相对第一期也无特殊变化； 3、早期糖尿病肾病期：病理改变进一步加重，而且还会出现微量白蛋白尿，但微量白蛋白尿程度并不严重，每天白蛋白排出量约0.3g； 4、显性糖尿病肾病期：尿白蛋白进一步增加，肾脏病理损害也会进一步加重，出现肾小球硬化、纤维化，包括肾小球坏死，但肾小球的滤过率无明显变化，但尿蛋白的排出量明显增加，每天可以高达3.5g以上，也就是平时说的肾病综合征期； 5、肾衰竭期：肾功能和肾小球滤过率已经有明显改变，出现肾小球滤过率下降，生活能力变差，甚至出现肌酐升高达到尿毒症的情况。

糖尿病肾病现在把它分成几种情况： 1、较早期的，比如尿里有微量白蛋白，尿白蛋白和肌酐的比值在30-300mg/g，这是较早期的，这些人通过综合治疗、降血糖、降血压等治疗，使尿蛋白能减少，使得他的病情能稳定； 2、如果尿蛋白较多，大于300mg，病情也较重，会慢慢发展，同时还要看糖尿病的肾功能，即血肌酐，可以计算肌酐清除率。如果肌酐清除率也较低，加上有蛋白尿，这些人就是糖尿病肾病。糖尿病肾病可以活很多年，但是如果糖尿病肾病发展到需要透析治疗，寿命可能活少的5-6年，多的十几年，要看全身的其它情况。比如年纪较轻，全身情况较好，能活挺长时间，十几年、二十年都有可能。如果年纪较大，身体各方面的情况都不太好，活的就较短。