糖尿病肾病

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
随着现代的技术发展，糖尿病肾病患者的预期寿命已经基本接近于普通人，但是受到其他基础疾病和其他并发症的影响，而缩短了预期的寿命。目前对3期的平均寿命没有完整的或系统的研究，所以对这个方面不能给予很准确答复。能给予的是在糖尿病肾病基础上，加强对一些基础疾病的治疗，加强对肾损害因素的严格控制，同时定期在门诊复查，然后遵循医生的指导。糖尿病肾病是缓慢进展的一个过程，在糖尿病肾病患者进入3期之后，目前西医上治疗主要是采用沙坦类或是普利类的药物进行降尿蛋白治疗。这样治疗的手段是比较有限的，而且比较单一，治疗效果也是因人而异。一般在积极治疗之后，还是会继续往前发展，比较难以逆转。在极个别报道经过中西医系统治疗之后，可以得到较长时间的缓解和病情稳定，不进一步发展，这是比较理想的状态。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病的患者一般进食一些水果类的东西比如苹果、葡萄、梨，多吃蔬菜，适量吃豆奶类的食物比如腐竹、大豆、豆奶、牛奶，肉蛋类的食物，比如火腿、猪肉、鸡蛋、鸭蛋、鱼肉、虾、海参。尽量少吃含脂肪比较高的食物，比如猪油、蛋黄，还有糖类也尽量少吃。具体一般是要遵循以下一些原则，合理控制总的热量，通过生理需要的热量跟预计1天运动量，算出1天需要总的热量，然后对照食物交换份法，保证蛋白质的食物占热量比15-20%，脂肪是15-30%，碳水化合物是55-60%，然后制定1天或1周的饮食计划，做成食谱，少量多餐。在烹调的方法尽量是用蒸、煮、炒、闷，油盐尽量少放，其中用油，成年人按体重1kg用0.5g的油，这样算起来，盐都是3-6g每天，口味尽量清淡。饮食上注意，糖尿病肾病饮食不是饥饿疗法，而是做到营养膳食和均衡。合理膳食中如果出现饥饿感，一般会影响病人的治疗依从性，这时可以适当增加一些低热量的东西，大容积的东西，比如含高纤维的、膳食纤维的或是蔬菜类的东西，少吃多餐，多选用粗杂粮代替精细粮，同时口味清淡也可以有助于降低食欲，控制血糖。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
诊断糖尿病肾病，主要是依据糖尿病史，微量白蛋白尿等临床表现进行综合判断。目前的诊断水平是比较难做到早期诊断的，但是早期的筛查和患者的教育对于提高糖尿病肾病具有非常重要的意义。糖尿病肾病早期表现是中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白的异常，尿微量白蛋白跟尿微量白蛋白肌酐的比值异常。根据有些文献研究报道，出现微量白蛋白尿的时候，糖尿病肾病患者中已经有接近26%可以进一步发展为明显的白蛋白尿，而39%的患者可以一直维持在微量白蛋白的水平，剩下35%的患者可以自行缓解。需要注意，如果患者白蛋白尿进展较快，跟糖尿病肾病发展不符合时，尤其是伴有尿里面有畸形红细胞或者本身没有周围性神经病变，比如手麻，脚麻，糖尿病视网膜病变，看东西模糊、昏花等并发症时，经过积极的降尿蛋白治疗，仍进展较快，这种病人建议完善肾穿刺活检来明确进一步的诊断、治疗。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病患者随着病情的进一步发展，可逐渐出现下肢水肿，这时病情比较复杂，涉及到多方面的因素，比如：一、营养不良的水肿，血管通透性的增加，肾灌注的减少等等，这时需要在医生指导之下适当的服用药物来消肿。但是在日常生活中要注意水分的摄入，保持口适量干，而不要无限制地大量饮水。二、作为盐分的摄入，水肿比较明显的患者，盐分1天尽量＜3g，相当于用啤酒瓶的盖子放满了食盐，抹平了之后的一半，就是1天需要的盐分，或者是酱油10mL，盐分摄入多了会加重口干，促使饮水，同时还会引起水肿较难消退。平时可以多吃一些消肿利水的食物，比如冬瓜、车前草、薏仁、赤小豆、莴笋、海带等等。

讲解医师：邵滢  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院内分泌科
一般将糖尿病肾病分为五期，具体情况如下：\n1、Ⅰ期：在糖尿病的发病之初已经存在肾小球的超滤过现象，此时肾血流增加，肾小球滤过率升高。\n2、Ⅱ期：肾小球毛细血管的基底膜已经增厚，可以出现尿白蛋白增多的情况，为间歇性的发生，EGFR仍然轻度增高。\n3、Ⅲ期：就是早期肾病，临床上可以发现，通过测尿微量白蛋白与肌酐比值，发现只要大于30mg/g，在30-300mg/g之间都属于糖尿病肾病Ⅲ期的范围。\n4、Ⅳ期：又称临床蛋白尿期，也就是患者尿微量蛋白与肌酐的比值应该大于300mg/g，而且24小时尿蛋白总量要大于0.5g，可能EGFR有所下降，患者可能出现水肿、高血压，患者的尿常规有蛋白出现。\n5、Ⅴ期：又叫尿毒症期，多数肾单位已经闭锁，EGFR降低，肌酐和血压都会升高。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病，在中医方面都采用一体化治疗。具体分为：第一个，中药内服，根据患者的个体的情况，对病情进行分析，然后给予中药处方，制成汤剂、丸剂或膏剂进行口服，可以有助于调整阴阳。第二个，中药外治手法，经常会通过辨证患者个体的情况，给予中药的沐足、穴位磁疗、耳穴压豆、针灸、理疗。同时合并肾功能衰竭患者，会给予中药保留灌肠，以益肾泄浊，帮助肾脏排毒。第三个，在糖尿病饮食基础上，会积极配合用食疗的方法来提高患者生活的质量，提高用药的疗效，延缓患者的预期寿命。

讲解医师：高岩  （主治医师）
就职单位：中日友好医院内分泌科
糖尿病肾病的始发因素是糖尿病，因血糖长期控制不佳导致肾脏的结构和功能发生异常。患者早期仅出现微量的白蛋白尿，随着疾病进展，血糖长期控制不佳后患者会出现持续的、大量的蛋白尿。肾病Ⅳ期就属于临床肾病的阶段，此时患者的就处于显性蛋白尿期，不需要留取患者的微量白蛋白尿，通过尿常规就可看见尿蛋白出现一个加号到四个加号不等，说明经肾漏出的蛋白量非常大。此时还有肾小球滤过率的下降，一般都小于30ml/分/1.73m^2，而病理上有典型的弥漫性肾小球硬化的表现。患者肾病Ⅳ期时许多降糖的药物选择的选择都有限，包括出现高血压等合并症时，要选择对肾功能没有影响或者影响很小的药物。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病持续进展，出现肌酐的升高，说明肾脏实质部分已经出现了损害，这时一般比较难以逆转。很多病人容易出现抑郁、焦虑，甚至自暴自弃。会影响患者救治的依从性，同时会加重病情进一步恶化。要认识到现代医学的发展，尿毒症患者的寿命通过透析或通过其它替代治疗，已经接近正常人，所以一定要调整心态，它并非不治之症。同时建议在肾病专科医生的指导下，调控血糖，促进毒素的排出。注意排查其他可能引起肾损害的因素，对这些因素进行严格的控制。充分运用中西医结合手段，可以大大延缓糖尿病肾病进展，可以减少并发症的出现，改善患者的生活质量与症状。

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
糖尿病肾病出现腿脚肿胀，并不说明已经到晚期。需要根据临床表现、化验室检查以及相应的其它检查进行判断。\n腿脚浮肿在糖尿病肾病的各个期都可以出现，它不是分期标准。糖尿病肾病早期可以表现为尿中白蛋白增加，同时肾脏超声可以显示双侧肾脏增大。这是因为糖尿病造成的肾脏代偿性增大。这时病人可以出现双侧足踝部水肿、腿脚水肿或者双侧眼睑水肿。但是这仅仅是糖尿病肾病的一期，也就是非常早的一个阶段，并不是说明到了晚期。如果糖尿病肾病到了晚期，肾脏完全丧失排出毒素和水分的功能，这时可以出现水肿。部分病人可以出现严重的水肿，但是大部分病人水肿不严重。严重的水肿可以出现胸腔积液、腹腔积液以及心包积液，或者出现严重的心功能衰竭，夜间不能平卧，活动后心悸的症状。水肿不是分期的标准，水肿也不是糖尿病肾病唯一的临床表现。\n糖尿病患者建议平时低糖、低脂、低盐饮食，控制含糖量较高的蔬菜、主食的摄入，将血糖控制在良好的水平。同时将蛋白质摄入量控制于每日0.6-0.8g/kg的范围内，可适当摄入鱼肉、牛肉等动物蛋白，少量摄入大豆等豆制品，避免摄入鸭皮、鸡皮等高胆固醇食物。

讲解医师：杨建梅  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院内分泌内科
糖尿病患者一旦发生肾病，在饮食上应给予低蛋白饮食和低钠饮食，低蛋白饮食和低钠饮食可以延缓糖尿病肾病的发展。对于糖尿病肾病的患者，如果肾功能正常，建议每日蛋白质的摄入量为一天0.8g/kg体重，如果肾功能不正常，建议蛋白质的摄入量为一天0.6g/kg体重。蛋白质的来源建议以优质蛋白为主，包括瘦肉、鱼、虾、鸡蛋、奶等。如果蛋白质摄入量低于一天0.6g/kg体重，建议同时补充复方α-酮酸制剂。糖尿病肾病饮食上另外一个需要注意的是应当低钠饮食，每日摄入的钠盐应当小于5g，避免食用咸菜、咸鸡蛋等。糖尿病肾病容易发生高钾血症，所以不建议服用低钠高钾盐。糖尿病肾病的饮食，应当注意适量的低蛋白饮食和适量的低钠饮食。