糖尿病肾病

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
糖尿病肾病在病变的早期，饮食上主要是控制血糖。到了后期，特别是血肌酐增高比较明显，一般来说血肌酐在200-300μmol/L以上的时候，这个时候病人浮肿会比较明显，这个时候要适当的低盐饮食，要适当的控制饮水量。另外，这种病人容易出现高钾血症，要控制含钾高的食物的摄入。在严格的控制蛋白质摄入的同时，可以给一些像复方α-酮酸的必需氨基酸来防止营养不良并发症。

讲解医师：李娇艳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院肾病科
糖尿病肾病最主要是尿蛋白持续处于很大量的情况下会引起水肿表现；体内的血蛋白比较低会出现高凝状态；有很多病人会出现和栓塞相关的一些疾病，比如脑梗、心梗；还有病人会出现因为低蛋白血症引起感染，像肺炎、泌尿系感染。糖尿病肾病到后期会出现慢性肾功能衰竭，起初的时候肾功能可能是不太高，肌酐只有100-200μmol/L的水平，到后期很多病人会到肌酐的水平能到400-500μmol/L，这类的病人就建议去做肾透析治疗，否则这类病人容易危及到生命，出现和肾衰相关的并发症。

讲解医师：李娇艳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院肾病科
对于糖尿病肾病的病人，首先是糖尿病这部分病人一定要控制好自己的饮食，主食量一定要定时定量、控制在一定的范围内。第二点是糖尿病肾病的病人会有蛋白尿，所以嘱咐患者低盐低脂、优质低蛋白饮食。优质蛋白饮食就是要多吃一些动物蛋白，比如牛奶、鸡蛋、瘦肉，植物蛋白像各种豆制品之类的就应该少吃一些。另外量也应该控制在一定的范围内，因为很多病人会有低蛋白血症的表现，就会大量地吃植物蛋白粉之类的，这个一般是不推荐的，还是建议患者应该控制在0.6-0.8g/kg/天。另外饮食上可以吃一些药食同源的食物，比如临床常让患者吃黄芪鲫鱼汤或者黄芪鲤鱼汤，这个汤除了有补充蛋白的效果之外，还有一定的利尿消肿的效果，一周一般推荐吃2-3次，不建议多吃。另外不允许患者放盐等调料之类的。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
2型糖尿病肾病的病人可以存活很多年，大部分病人都可以存活20-30年以上。2型糖尿病肾病指的是继发于2型糖尿病的肾病，其主要的特点是病人会出现尿中白蛋白增多。2型糖尿病一般可以分为1-5期，主要分析如下：\n1、第一期：主要表现是肾小球滤过率增高，这一期在临床上一般找不到明确的证据，这时给病人做肾脏超声可能发现肾脏体积增大。如果是给病人检测肾小球滤过率，也可以发现病人肾小球滤过率增高。\n2、第二期：运动以后病人会出现微量蛋白尿。\n3、第三期：病人会出现微量蛋白尿，这时尿蛋白一般在30-300mg。\n4、第四期：病人会出现显性的蛋白尿，也就是会出现临床蛋白尿。\n5、第五期：病人出现肾衰竭。\n从上述分期来看，2型糖尿病肾病的前三期其实病情相当轻，只有发展到第四期、第五期时，病情才算重一点，所以2型糖尿病肾病病人的存活时间可以很长。如果给病人控制的较好，将血糖控制好，血压、血脂、尿酸都控制好，则病人可以存活20-30年以上，甚至存活时间更长。即便是治疗不及时、不恰当，病人进入了尿毒症期，尿毒症期的病人在临床上也还是能够存活很长时间。因为现在的透析技术和透析理念都比以前有所进步，所以透析的病人可以维持很长时间，病人透析可以透析10-20年，甚至30年。

讲解医师：蔡志敏  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院糖尿病科
糖尿病肾病根据最新版的2017年中国糖尿病防治指南分期，一般可以分五期，分期指标是根据GFR（肾小球滤过率）来分期，然后合并尿微量白蛋白的量，使两个指标重叠分期。肾小球滤过率分五期：Ⅰ期是肾小球滤过率＞90ml/min。Ⅱ期是60-89ml/min。Ⅲ期分3A期跟3B期，3A期是45-59ml/min，3B期是30-44ml/min。Ⅳ期是15-29ml/min。Ⅴ期是＜15ml/min。这是GFR的分期。常规根据血肌酐、血尿素氮、白蛋白、年龄、性别，有个公式可以直接换算出GFR，这是第一重指标。第二是尿微量白蛋白的定分期，一般分三期。第一期是尿微量白蛋白跟尿肌酐比，校正值＜30mg/mmol·Cr分一期，叫A1期。如果＞30mg/mmol·Cr，叫A2期，如果是＞300mg/mmol·Cr，是A3期。假如病人自己住院了，作为专科医生查了血肌酐，查了尿微量白蛋白，就可以根据它换算，如果换算出来的GFR（尿肾小球滤过率），刚好是90mg/mmol·Cr，尿微量白蛋白跟尿肌酐的校正比是300mg/mmol·Cr，这个病人直接分析糖尿病肾病，居一期A3期。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
糖尿病肾病的诊断包括第一个糖尿病的病史，第二个蛋白尿的情况，同时我们最好能够到眼科查眼底，看看是否合并有糖尿病的视网膜病变。当然如果患者有糖尿病，同时出现了蛋白尿，我们不能一概而论都是糖尿病肾病。糖尿病肾病的确诊，严格地来说需要做肾活检，通过肾脏的病理来确诊是不是糖尿病肾病，但是临床上我们有时候通过糖尿病的病史，通过蛋白尿出现的情况，是否合并血尿、肾功能障碍，是否同时存在糖尿病的视网膜病变这些临床的资料也可以初步的判断是否是糖尿病肾病。

讲解医师：苍天慧  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市骨伤科医院普通内科
患有了糖尿病肾病之后，临床表现还需要与糖尿病肾病的病情轻重有关。例如，糖尿病肾病早期临床症状常是不明显的，仅会在活动之后出现微量的白蛋白尿，但是随着病程的延长，便可以出现持续的微量白蛋白尿，甚至会出现大量蛋白尿。此时患者便会出现比较有特征的浮肿、肾功能下降、高血压等，最终出现尿毒症。糖尿病肾病出现蛋白尿，主要是由于肾脏出现了过滤功能障碍，导致蛋白漏到尿液之中，形成了蛋白尿。而且蛋白尿之中，所含的蛋白有很多种，其中微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，随着病情的进一步进展，还需要完善24小时内尿蛋白的定量，明确糖尿病肾病的分期。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病持续十年以上，血糖慢慢侵蚀到血管导致血管硬化、闭塞、玻璃样变，使肾脏漏出大量蛋白，并且水钠排出障碍。这个时候有两个突出的变化：1、糖尿病肾病的病人会有大量的蛋白丢失，是通过尿液丢失。2、由于肾脏排水、排毒障碍，造成水和钠潴留在体内，再加上血浆白蛋白降低、血浆渗透压降低，水分就从血管内移到血管外，就会出现水肿。糖尿病肾病患者的水肿可以理解为一种继发性的肾病综合征，也就是低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，以及严重的水肿，符合肾病综合征的特点，但它是一种继发的肾病综合征。这种水肿除了水钠潴留，也就是水分过度贮留在体内，由于低蛋白、低渗透压导致水分移动在组织间隙中，在组织间隙的水分可以随着重力的不同进行顺应重力的分布，比如长期站立就是脚肿，如果是卧床，就是腰背部肿。

讲解医师：邵滢  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院内分泌科
一般将糖尿病肾病分为五期，具体情况如下：\n1、Ⅰ期：在糖尿病的发病之初已经存在肾小球的超滤过现象，此时肾血流增加，肾小球滤过率升高。\n2、Ⅱ期：肾小球毛细血管的基底膜已经增厚，可以出现尿白蛋白增多的情况，为间歇性的发生，EGFR仍然轻度增高。\n3、Ⅲ期：就是早期肾病，临床上可以发现，通过测尿微量白蛋白与肌酐比值，发现只要大于30mg/g，在30-300mg/g之间都属于糖尿病肾病Ⅲ期的范围。\n4、Ⅳ期：又称临床蛋白尿期，也就是患者尿微量蛋白与肌酐的比值应该大于300mg/g，而且24小时尿蛋白总量要大于0.5g，可能EGFR有所下降，患者可能出现水肿、高血压，患者的尿常规有蛋白出现。\n5、Ⅴ期：又叫尿毒症期，多数肾单位已经闭锁，EGFR降低，肌酐和血压都会升高。