消化道出血

小三阳代表患者感染乙肝病毒，并不能反映肝脏严重程度。小三阳患者的临床表现取决于临床诊断，如果患有急性乙型肝炎，恶心、呕吐、乏力等消化道症状较明显，甚至可以出现黄疸。如果是慢性乙型肝炎，通常没有明显症状，患者可能没有消化道症状，肝功能可以正常，也可以异常，所以慢性肝炎的临床表现不典型。小三阳病人也可以出现肝硬化，包括失代偿期肝硬化和代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化患者症状较突出，可以出现腹水、双下肢水肿、消化道出血、肝性脑病等一系列并发症。小三阳患者也可以进展为肝癌，可出现疼痛、腹水。还可出现重症慢性肝衰竭的表现，如严重腹胀、纳差、疼痛，也可出现肝硬化并发症。所以小三阳患者的症状，取决于临床诊断和病情严重程度。

慢性肝炎患者的饮食总原则是清淡、富有营养、容易消化。慢性肝炎的肝脏合成白蛋白的能力下降，平时尽可能选择高蛋白饮食，补充白蛋白，但由于高蛋白饮食可以诱发或加重肝性脑病，因此患者有肝性脑病时禁止高蛋白饮食。长期的慢性肝炎可能会引起肝纤维化，甚至肝硬化，可导致食管和胃底静脉曲张，不建议进食干硬食物，否则可引起消化道出血，加重病情。

肝脏炎症阶段，包括急性肝炎和慢性肝炎，肝细胞修复和再生需要充分的能量以及维生素支持。富含糖分且含多种维生素的水果，包括B族维生素和维生素C，有利于肝细胞的再生以及修复。急性肝炎或慢性肝炎阶段，可以进食猕猴桃、香蕉、橘子、火龙果等。此类水果富含多种维生素、糖分，以及容易消化，不易引起肠炎、腹泻，有利于肝脏疾病的治疗。但是部分不好清洗的水果，如表面的细菌不易清洗干净，进食后可能会引起肠炎、腹泻，不利于肝脏疾病的治疗。到肝硬化阶段，若进食硬质的水果，包括梨、苹果，若生吃则可能会诱发消化道出血。因此到肝硬化阶段，此类水果需要引起注意，尽量避免食用。

慢性血吸虫肝病的治疗方法如下： 1、针对病原学治疗：使用吡喹酮进行杀虫，祛除血吸虫； 2、对症处理：比如血吸虫肝病主要表现为肝功异常的患者，就要进行保肝降酶对症处理，如果血吸虫肝病发展成肝硬化，就要按照肝硬化处理。在饮食方面要注意不能食用粗糙、过硬的饮食，避免导致消化道出血。肝硬化病人可能会有大量的腹水，可以抽腹水，减轻症状和体征，部分病人会并发腹膜炎，要进行抗感染处理。除此之外，还有一些严重并发症，比如肝性脑病的患者，要控制蛋白进食量，保证病人大便通畅，使用抗肝性脑病的药物降低血氨，治疗肝性脑病。 综上所述，血吸虫肝病要根据病人的具体情况，采取不同的治疗措施。

肝衰竭主要是由于肝功能损害，导致代谢失偿。如果患者发现黄疸在短期内明显加重，腹水量突然间增加，皮肤、黏膜有出血，神智出现异常等症状，则需要考虑有没有出现肝功能衰竭。在实验室检查中，会发现患者蛋白非常低，胆固醇非常低，血氨增加，甚至部分患者出现消化道出血等较严重的并发症。

急性肝衰竭是指各种病因在短时间内，导致肝功能出现严重损伤。药物、病毒感染、酒精、肿瘤晚期等病因均可能引起急性肝衰竭。患者一般在两周内，出现凝血功能障碍、消化道出血、肝昏迷等症状，肝功能指标异常，转氨酶与胆红素等指标将显著升高。明确病因后，进行针对性的治疗，仅有约70%急性肝衰竭患者的病情可以得到稳定。

肝衰竭的并发症主要包括以下几方面： 1、肝性脑病：出现睡眠时间颠倒、性格改变、意识障碍等； 2、腹腔积液：腹壁膨隆、下肢浮肿，腹部有不适感，慢性肝病患者可能出现腹壁静脉曲张； 3、消化道出血：门静脉高压或食管胃底静脉曲张破裂均可能导致胃黏膜出血、水肿、糜烂等； 4、肝肾综合征：出现少尿，无尿等症状； 5、肝肺综合征。

药物性肝衰竭能否治好与两大因素有关： 1、病因，比如药物性肝衰竭，早期治疗效果非常好；如果是肝癌引起的肝衰竭，治疗效果很差； 2、抢救时间，肝衰竭早期治疗效果非常好。 肝衰竭的治疗措施很多，除针对病因治疗，现在人工肝技术不断提升，尤其是血液净化等不同组合，在临床上发挥非常重要作用。所以针对早期肝衰竭或者进展期肝衰竭，及时去除病因、人工肝治疗，可以达到非常好的效果。对于晚期肝衰竭，甚至出现严重并发症，比如消化道出血，患者已经昏迷，纠正很困难，而出现严重感染，甚至肾功能衰竭，通过普通内科治疗效果比较差。目前可以进行肝移植，抢救晚期肝衰竭的成功率非常高。所以肝衰竭要积极救治，救治的成功率还是非常高。

讲解医师：张燕  （副主任医师）
就职单位：解放军联勤保障部队第988医院消化肝病科
消化道出血，如果每日出血量>5mL，粪便潜血试验会出现阳性，但肉眼观粪便仍然为黄色，每日出血量如果超过50mL，可以出现黑便或柏油样便，如果出血增加，胃内积血>250mL，这会引起呕血。一次出血量如果小于400mL，因为是轻度的血容量减少，可以由组织液以及脾脏储备的血来补充，多不引起全身症状，但如果一次出血量>400mL，患者会出现头晕、心悸、乏力等缺血表现，短时间内如果出血量>1000mL，会出现休克的表现，如四肢湿冷、脉搏细数、面色苍白、烦躁不安以及神志不清等。\n所以当发生消化道出血后，应立即停止饮食和饮水，不从口腔进任何东西，尽量使患者放松心情，避免因为情绪紧张而加重出血。如果自行就医，路途中要避免颠簸或者急刹车，防止诱发再次呕血加重病情。

作者：凌 广州医科大学附属第一医院 本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 一、病例呈现 患者女性，73岁，以间断黑便半年，加重伴呕血3天为主诉入院。患者于2021年7月始