消化道出血

讲解医师：王强  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院消化内科
上消化道出血的鉴别有以下几种：1、消化性溃疡，消化性溃疡是消化道出血中最常见的原因，尤其是胃窦部溃疡或者十二指肠球部溃疡。出血量比较大，有的可以表现出呕血，有的可以单纯表现出黑便的情况。一般出血量在500ml，有的可以达到1000ml以上，甚至会出现失血性休克的表现。2、食管胃底静脉曲张，多数是肝硬化导致的门脉性高压引起食管的静脉曲张，或者是门脉性高压导致的门脉性高压性胃病，引起血管充盈导致的出血。这种出血量比较凶猛，有的可能短时间内达到1500ml甚至2000ml，会出现生命危险，需要积极的给予抢救治疗。3、胃底恒径动脉破裂出血，这种是血管畸形导致的结果，临床上比较少见。4、药物性因素引起，比如非甾体类抗炎药物导致的急性胃黏膜病变，而引起的消化道出血也比较常见。5、贲门黏膜撕裂综合征，多数是反复的恶心、呕吐，尤其是喝酒之后出现的呕吐，导致食管贲门口的黏膜出现撕裂而引起消化道出血。一般出血量比较少，而且多数是呕鲜红色血。

治疗幽门螺杆菌、治疗胃溃疡。胃溃疡同时合并幽门螺杆菌感染，治胃溃疡的时候首先进行幽门螺杆菌的治疗，幽门螺杆菌的治疗有三联法治疗和四联联合用药治疗。三联治疗就是质子泵抑制剂，比如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，两种抗生素如果没有青霉素过敏，选用阿莫西林再加克拉霉素或者呋喃唑酮，两种抗生素联合使用。四联治疗加了黏膜保护剂，通常会用铋剂，比如果胶铋四联用药。胃溃疡是生活中常见的消化道疾病，普通胃溃疡或者是轻的胃溃疡可以口服药物，如果是急症、重症，合并有消化道出血或者消化道穿孔，一定要到医院及时就诊。胃溃疡是幽门螺杆菌相关性疾病，幽门螺杆菌是胃的致病菌，可以引起胃炎、胃溃疡、胃部肿瘤，所以根治幽门螺杆菌的治疗就是修复胃溃疡的治疗方案。

过敏性紫癜，往往是患儿或者患者接触了致敏的药物或者食物，引起过敏，饮食注意事项如下： 1、脱离致敏的食物或者药物，引起过敏的食品一定要制止杜绝，一些药物也不能再接触； 2、如果患者出现腹痛、黑便、消化道出血，要严格禁食水，让消化道尽快修复，紫癜引起胃肠道弥漫性出血，即使是流食也尽量不要给。假如患者的消化道症状有所缓解，可以适当流食或者饮水，但仍然不要给刺激性的食物和固态饮食，以免加重消化道出血的情况。 紫癜性肾炎的饮食注意和其他肾炎一样，如果是轻微的肾盂肾炎，只有轻度的尿异常，清淡饮食就可以，主要还是根据过敏性紫癜本身来调整饮食。如果患者肾损害比较严重，出现肾功能异常或者浮肿、尿量减少的情况，还要限盐和饮水，肾功能异常需要优质低蛋白饮食，其他的清淡、低脂饮食。

患者胃出血急性期时不可进食，否则可能诱发恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，从而加重原有的出血甚至诱发消化道大出血。另外，患者在出血急性期进食会刺激胃酸分泌，可能对胃黏膜造成进一步损伤，导致出血面积扩大。因此，患者胃出血或消化道出血急性期，应禁止经口进食和进水，当活动性出血停止后方可逐渐恢复经口进食和进水。通常需要评估患者呕血、黑便、腹痛、呕吐症状是否消失，若症状均消失且血红蛋白水平、尿素氮水平等处于较稳定状态，同时也未出现低血容量休克或周围循环衰竭表现，此时可初步判定患者消化道活动性出血已停止，可开始恢复经口进食。在恢复经口进食后第1天应嘱咐患者饮用少量温开水，同时观察上述消化道症状及各项指标情况。若指标数值稳定，则提示没有活动性出血复发，第2天可适量加食米汤、米粥等食物，逐步过渡到面条、疙瘩汤，最后可以增加蔬菜、主食和油脂类食物。建议每日增添食物种类以1-2种为宜，不建议过饱或增加食物种类过多。

儿童出现消化道出血，提示消化道、胃、肠黏膜破损，相对较严重。但具体是否严重与病因、出血量、是否影响生命体征有关。如果出血量较大，会造成血色素下降，血压下降会危及患者生命。此时肯定严重，需要住院进行检查以及治疗。过敏性直肠炎、结肠炎引起的消化道出血，多数由牛奶蛋白过敏引起。如果为少量肠黏膜出血，便血量较少，可以在门诊就诊。如果患者病因能够明确，根据病因治疗即可，并不一定需要住院。若为牛奶蛋白过敏导致，回避后症状可较快缓解。 消化道出血分为上消化道出血以及下消化道出血，胃和十二指肠屈氏韧带以上的部位出血，称为上消化道出血，屈氏韧带以下的部位出血称为下消化道出血。消化道出血原因较多，且不同年龄阶段原因不同。上消化道出血新生儿常见原因为母血咽下应激性溃疡。而在青少年、儿童时期，可出现消化性溃疡、剧烈呕吐导致的贲门黏膜撕裂综合征出现出血。部分患有肝病的患儿，胃底食管静脉曲张也可导致消化道出血。下消化道出血常见原因为便秘引起的肛裂、痔疮，以及肠道溃疡。全身性疾病，如凝血功能障碍也可导致消化道出血。

肠镜检查通过将前端带摄像头软管设备经肛门插入直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠及回肠末端直视肠腔内黏膜表面情况，可检查肠腔内有无充血、水肿、糜烂、溃疡及肿物等病变，可取标本行病理活检以明确炎症、息肉、肿瘤等疾病性质。同时可于肠镜下行微创治疗，直接清除病灶。肠镜检查适用以下情况： 1、下消化道症状如腹泻、便秘、大便习惯改变、腹痛、腹胀、腹部包块等； 2、不明原因下消化道出血，包括显性出血、隐性出血； 3、低位肠梗阻或腹部包块不能除外肠道疾病； 4、钡剂灌肠或肠镜检查发现异常，如肠道存在狭窄、溃疡、息肉、憩室等病变需取活检，进一步明确病变性质及范围； 5、肠道疾病如肠结核、炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后需定期随访、复查者； 6、结肠息肉或早期癌变需行内镜下摘除或切除及激光治疗者； 7、不明原因消瘦、贫血； 8、高危人群存在结肠癌、直肠癌家族史及结肠癌、直肠癌高发地区普查； 9、健康人群查体等。

胃淋巴瘤虽然不是癌症，但为胃部的一种恶性肿瘤，属于全身病变的局部表现。如果不引起严重的局部症状，比如消化道出血、梗阻、腹胀、恶心、呕吐，可以通过内科药物治疗，即化疗，使病情得到控制甚至治愈。 只有在产生严重并发症，比如出血、梗阻、穿孔的情况下才需要手术治疗。因此，对于胃淋巴瘤主要是内科治疗，外科治疗作用不大。据统计，胃淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌感染有关。如果查体发现幽门螺杆菌阳性，需要及时进行清除治疗，从而避免胃癌和胃淋巴瘤的发生，有利于身体健康。

食道静脉曲张的治疗方法主要如下：1、药物治疗：如果属于预防阶段，没有出血、没有肺或者气道的问题，通常可以给予改善门脉压力药物，预防门脉压力增高或者降低门脉压力，改善食道静脉曲张。也需根据食道静脉曲张的原因进行判断，如病因为肝硬化，改善门脉压力有所帮助；2、内镜下食道套扎或硬化剂治疗：如果是因为门脉本身的血栓、栓塞、不通、狭窄等原因，通过药物治疗不能改善。或者有消化道出血或者有红色征，有过出血史，消化道出血无法解释，只能用食道静脉曲张、破裂、出血解释，需要内镜下进行干预，可以进行食道套扎或硬化剂治疗，胃底进行组织胶治疗；3、特殊栓塞治疗：如果食道静脉曲张超过2cm，即宽度超过2cm或者有融合，需要进行硬化剂或者特殊栓塞等进行治疗。

贫血的原因很多，通常归纳为五大类： 1、由于骨髓的造血不行造成的贫血； 2、骨髓造血没有问题，但是造出来的东西被其它的侵犯掉了，比如经常讲的白血病； 3、骨髓造血情况良好，但是到了外面自己跑掉了，比如常见的鼻出血、大出血、消化道出血等，或者一些慢性的出血，像以前比较多见寄生虫、钩虫都会造成他的临床上的急性和慢性的失血； 4、溶血，骨髓造血没有问题，但造出来在外周循环的时候被某些因素，使得红细胞过度的破坏，寿命120天它结果只有30天、50天就破坏掉了，通常称为溶血性贫血； 5、营养性贫血，现在的营养性贫血不是物质不够，而是物质不全面，现在经常有发现一些小孩挑食、偏食，这种情况往往会造成营养素的不足而影响红细胞的生成。

讲解医师：李常月  （主任医师）
就职单位：七台河市人民医院普外科
上消化道出血的患者要想具体判断出血量，单纯依靠患者呕吐的量以及排血便或黑便的量，是很难达到非常精准的判断。要想彻底的判断出血量，应该反复的复查血常规，通过查看血常规当中的红细胞数值、血红蛋白的量，就能够评判和预估患者到底出了多少血，对于上消化道出血的患者，一定要结合血常规作为重要的参考依据来判断出血量。有时患者虽然呕吐的量并不是很大，但是也有一部分患者随着血液在胃肠道积聚，并没有以呕吐的形式表现出来，可能单纯从表面呕血量，并不能够确切的计算出滞留到胃肠道内的出血量，因此临床上消化道出血量的判断，还是以客观的血常规指标为重要的参考依据。