梗阻性脑积水

随着现在设备和手术器械的改进，垂体瘤开颅手术成功率也相对非常高。最开始是采取鼻蝶入路显微镜下手术切除盲端部分肿瘤，一般要求主刀医生靠手感将瘤体完整性刮除。若观察到鞍膈塌陷，则肿瘤切除从理论上已基本完成，且侵蚀到两侧海绵窦内的肿瘤，都可以在内镜下明确切除。还有一部分肿瘤质地比较坚硬，扩展到鞍膈上较多，甚至引起梗阻性脑积水、堵塞室间孔，可采取开颅手术治疗，也能够完整切除向各个部位侵蚀的肿瘤组织，从而达到良好的治疗目的。还有部分肿瘤手术不能完全切除，允许有少许残留，此类患者通过放疗也可以达到抑制和治疗的目的。

部分听神经瘤的病人术后会出现脑积水，一般为术后1-3个月出现，逐渐加重的头痛、头晕、恶心、呕吐的症状，需要非常小心。出现逐步加重的头痛症状，需要及时去医院拍头颅CT或磁共振，明确有没有脑积水，一旦出现则建议行脑室腹腔分流术。出现脑积水的原因多种多样，有梗阻性脑积水、交通性脑积水等，但不管是什么原因的脑积水，脑室腹腔分流都可以得到较好的疗效。

对于听神经瘤术后患者视力下降，应该酌情应用脱水药物及营养神经药物进行治疗，同时还应该及时进行CT检查或磁共振复查，以了解患者是否存在脑积水，以及脑积水的严重程度。在听神经瘤术后，发生视力下降的情况并不常见，因为听神经瘤手术的操作区域距离视神经及视觉中枢较远。但较大的听神经瘤术后，患者仍然可能出现视力下降，与巨大的听神经瘤容易造成患者的脑脊液循环梗阻，引起梗阻性脑积水及进行性加重的颅内压增高而危及视力有关。若存在较巨大的听神经瘤，患者在手术前甚至可能由于颅内压增高而出现双目失明的状态。若患者存在严重脑积水，引起颅内压增高，可以考虑进行临时的脑室外引流以改善脑积水。若患者脑脊液化验基本正常，蛋白不高且无红细胞等情况，可以考虑进行永久性的脑室-腹腔分流术以改善脑积水，否则脑积水可能会进行性发展，使患者的颅内压进行性升高，导致双眼、视乳头水肿日趋加重，甚至发生视神经的不可逆改变，严重的情况下甚至存在发生双目失明的风险。所以若患者在听神经瘤术后出现视力下降，应及时复查，还可以酌情进行脱水治疗、激素治疗及营养神经药物治疗。若患者脑积水较严重，应该考虑进行手术治疗，即脑室外引流或脑室-腹腔分流术等。

婴儿脑积水之后，复查首先推荐做核磁共振。因为核磁共振目前是无损伤，观察最仔细检查方式，而且可以做不同序列，比如可以观察脑室大小、间质水肿、看颅内压，甚至还可以做脑脊液电影，看看脑积水具体原因，如是不是梗阻性脑积水、梗阻部位，所以核磁共振目前是最好检查方式。但是核磁共振对患儿，尤其对新生儿镇静要求会比较大，检查相对噪音比较多、时间比较长，所以不是每个患儿都能够成功做好核磁共振。 除核磁共振之外，CT、B超也比较常见。CT不是很推荐，CT有一定辐射量，尤其对于新生儿，可能偶尔做一次问题不大，但是不建议反复多次做。B超也是非常好方法，B超对于镇静要求非常低，也能够很仔细的去测量脑室大小，所以一般推荐核磁共振加上B超组合进行检查。

儿童梗阻性脑积水的预后比成人好。因为儿童的大脑还处在发育的阶段，受到外力的压迫会变薄，特别是脑皮层变薄，一旦解除了外在的压力，脑皮层可以重新长出来。但要根据孩子不同的年龄阶段，年龄越小再生能力越强，年龄越大再生能力越弱。所以儿童梗阻性脑积水的治疗效果比较好，其长期的预后也比较好。对于梗阻性脑积水的孩子，建议及早进行手术治疗。 在做手术的选择上，要选择确切有效的治疗方法，可以做分流或造瘘。如果选择的手术不确切，未起到引流作用，脑积水的压力可能长期存在，脑部发育会受影响。所以要及时的把脑积水排出，使脑部压力得到缓解。

脑积水肯定需要手术，根据病因分为梗阻性脑积水、交通性脑积水： 1、梗阻性脑积水：属高压性脑积水，像颅内肿瘤压迫脑脊液循环通路产生，另外颅脑外伤、出血造成脑积水；自发性蛛网膜下腔出血，因脑脊液出血后影响脑脊液循环通路的阻塞引起脑积水，此类脑积水需要手术。因脑积水后引起颅内压增高、头痛、呕吐甚至意识障碍； 2、交通性脑积水：脑脊液在循环过程中吸收产生障碍，因脑室进水压增高，脑脊液外渗到周围，导致周围脑组织含水量增加，可引起患者智能障碍、行走不稳、尿失禁等，此类患者也需手术治疗。

脑积水目前治疗方式有以下几种： 1、脑室腹腔分流术：通过手术把侧脑室脑脊液转流到腹腔，通过腹膜吸收； 2、腰刺腹腔分流： 通过腰穿置管把脑脊液转移到腹腔。不论是从脑室或腰刺都是把脑积液转移到腹腔； 3、三脑室造瘘：在内窥镜下通过三脑室造瘘改变脑脊液循环通路，促进脑脊液循环吸收。 三脑室造瘘此手术方式主要适用于梗阻性脑积水，脑室腹腔分流术两种方式都适合。

脑积水患者的生存期主要取决于是否能够彻底消除脑积水对患者的影响，目前脑积水的治疗方式主要有内镜和分流两大类，内镜治疗的适应范围稍窄，对单纯的梗阻性脑积水的治疗效果较好，无需放置分流管。 但是现在的脑积水成因内，绝大多数是继发于出血、感染、动脉瘤破裂或者外伤等情况，此类原因继发的脑积水大部分都合并脑脊液最终的吸收障碍，即通过单纯的内镜造瘘术只能轻度缓解，建议行分流手术，因其可以将脑积水的损害彻底去除，此后患者的生存期一般不受影响。 如果脑积水不处理，则会影响患者的认知意识、行动能力、记忆以及反应能力，严重者会影响咳嗽反射、肺的排痰能力。 患者会反复出现肺部感染，尤其是长期卧床的患者，肺部感染会迁延不愈，或者在经过抗感染治疗好转之后，容易短期内再次复发，对患者身体是非常巨大的消耗，会严重缩短患者的寿命。 大部分脑积水患者，尤其是长期卧床的患者，通常最终死于并发症。 如果患者家属护理的比较好，长期卧床的脑积水患者可以长期生存，部分以植物人为生存状态的患者，在家属精心护理之下，生存期可超过10年。 如果家属护理不到位，长期卧床的脑积水患者可能会在1-2年之内死于肺部感染、压疮、泌尿系感染、败血症等并发症。

脑积水原因很多，如外伤性脑积水、炎症性脑积水或颅内肿瘤导致的梗阻性脑积水。对于肿瘤原因导致脑积水，要进行相应处理，如果肿瘤能够切除，则肿瘤切除之后脑积水可能缓解；如果肿瘤无法切除，需做姑息性的脑室腹腔分流手术，来缓解颅内压力。作为外伤性交通性脑积水或炎症性脑积水，即有颅压高症状，但短期内不会对病人造成生命危险，可以先观察。 脑积水如果不去处理，要观察病人的症状有无加重，即头疼、恶心、呕吐，包括语言障碍、步态有无变化。如果没有变化，可以继续复查CT观察。如果脑积水有增大，可以考虑进行腰穿、测颅内压，而后化验脑脊液。如果都合格，可以考虑进行脑室分流手术或行脑室造瘘手术。

脑积水分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，如果不进行积极治疗，会严重影响患者生命。急性脑积水可能在短时间内，几小时即可引起呼吸及心跳骤停，导致患者死亡。慢性脑积水病程相对较慢，科持续几周或几个月，导致患者症状进行性加重，甚至出现死亡。临床根据病情变化、缓急，分为急性和慢性脑积水，继而采取相应治疗，具体如下：1、急性：应采取急诊手术治疗，通过积极手术治疗缓解症状，待病情稳定后择期行分流手术，达到治愈目的；2、慢性：根据患者病因，明确为交通性或梗阻性脑积水，进行相应手术。如果由肿瘤引起要进行肿瘤切除。如果为单纯的交通性脑积水，可以选择三脑室造瘘或脑室腹腔分流。