断指再植

小儿断指再植术后并发血管危象的原因如下： 1、环境的改变：小孩常规对于医院医生比较抵触，到一个陌生的环境里会比较紧张、焦虑； 2、小儿再植手术以后手指疼痛，小孩哭闹比较明显； 3、手术以后麻醉等相应的影响也会导致患儿的情绪紧张以及焦虑； 4、受伤过程当中的血管挫伤比较重，也是血管危象的比较重要的原因； 5、血容量不足也会导致小儿血管危象的发生几率增加。因为小儿年纪比较小，血容量也比较低，受伤以后失血量还是比较多，所以在再植手术以后都要补充充足的血容量，来避免患儿因为血容量不足导致的血管危象。

断指再植以往有严格的指征，即切割伤可再植。由于目前显微外科技术、显微外科器械等发展，压砸伤、挤压伤也可进行再植。再植的过程中，专业医生会给予专业评判，根据伤情进行救治。手部功能分为5个手指，大拇指50%的功能，食指30%的功能，其余3个手指共20%功能，因此救治过程中通常会保拇指和食指的功能。 如果大拇指缺失，可选择其他方式再造拇指，如使用第2足趾移植至手指部位再造拇指，再进行手部功能重建。手指损伤之后，根据手指残端情况进行手指功能重建，替代主要的手指功能。发生这种复杂的手外伤时，去专业团队得到较好的救治，才能达到较好的效果。

断指再植术后通常血管吻合需要固定两周，神经吻合需要固定3-4周，骨折需要固定4-6周。 在克氏针拔除指骨连接后，要求逐步加大活动量，并要求病人使用双手做捏、握、抓的职业治疗，如捏皮球、握擀面棍、揉核桃、捏火柴杆、花生米、黄豆，捏面团、切面团、拧瓶盖、解纽扣、系鞋带等，然后要求病人生活自理，并协助家庭提供适当的家务劳动。在通常情况下，术后3个月恢复正常活动及生产劳动，从而使双手的功能获得较满意的恢复。

通常情况下断指再植是分秒必争，组织离体后能够耐受缺血的时限到目前为止尚无确切的时间。在临床上有一种可靠的方法来测定再植后能否成活并保留功能，并根据病理形态学进行观察。理论上再植最佳时间是伤后6-8小时以内，但由于各方面的原因，伤后6-8小时再植很难如愿。因此伤后尽早的正确的冷藏保存，以延长断指耐受缺血的时间显得尤为重要。 肢体离断10小时以内的组织呈轻度变性，10小时以上呈中度至重度变性。因此随着缺血时间的延长，断指再植成活率逐渐降低。通常情况下断指再植争取在组织尚未变性前重建肢体血液循环，才不至于造成不良后果。如果肢体离断后，立即予以冷藏保存，断指的耐受缺血时间能延长。

断指再植以后血运的观察是再植成功的关键一步。一般断指再植以后1-3天是血液循环危象出现的高发期。观察的指标有四大指标，即皮肤的温度、皮肤颜色、毛细血管反流以及再植指和再植肢体的肿胀程度。 关于皮肤温度，要定期进行皮肤温度的测量，正常情况下再植指体与健侧相同的部位比较一般温度不超过3℃，如果温差超过3℃提示出现有血液循环的危象。如果是出现动脉危象，包括动脉的痉挛或是动脉血管的栓塞，会出现颜色的苍白。如果是出现静脉危象，包括静脉栓塞、静脉的痉挛会出现颜色青紫、暗红。 正常的皮肤或甲床当按压以后颜色苍白，但是解除压迫以后1-2秒钟颜色就马上恢复红色。当断指再植以后如果出现毛细血管反流消失，这提示有动脉的危象，如果是毛细血管反流增快，提示有静脉回流受阻，提示有静脉的危象。 皮肤肿胀程度，正常的皮肤都有皮纹，但断指再植手术以后可能皮纹稍微有肿胀，但是如果肿胀的比较严重，皮纹消失，甚至出现水疱，提示再植的血液循环出现障碍。这时候可能是由于包扎的过紧、由于伤口里面有淤血，根据情况进行处理。 以上四条观测指标是在临床当中最重要的四个观察指标，当然这四项观察指标要综合判断进行分析，分析是动脉危象还是静脉危象，根据情况分别进行处理。

讲解医师：周伟  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院骨科
断指再植手术之后，一般的第一个星期到十天，是需要特别注意的，因为很容易发生血管危象，在手术之后的第一个星期必须观察肢体的循环，一到两个小时观察一次肢体的皮肤温度、血管的表现、颜色、并且与对侧作比较，血管危象发生的时间是手术后前24小时。

患者要卧床是因为接通血管非常脆弱。血管很细，只有0.3-1mm左右，容易堵塞。血流不能通过时，再植就会失败，所以不能有丝毫怠懈。此外，血管很容易受外界因素影响，甚至可受情绪影响。比如有些患者很悲观，血管也会堵塞，包括动脉、静脉，都会发生危象。所以患者需要绝对卧床，特别是刚接好血管之后的7天之内，做好绝对卧床非常重要。 断指再植技术是手外科、修复重建外科领域的一项代表性技术，需要将手指血管通过很精细的显微缝线依次相接。手指血供能通过时，再植才能够成活，此过程需要数天时间。

通常断指再植术后康复训练需于一周后才能进行。手指断裂后，在医生指导下，首先进行手指扳动、被动活动。牵涉到其内筋、骨组织固定，剧烈活动可能产生响。待骨组织愈合良好以后，再进行缓慢锻炼。 还可以在康复科医生指导下，进行功能锻炼，目的是让再植后的手指功能恢复更好。断指再植是手外科领域的一项代表性技术，需要通过显微镜将很细小的血管使用缝线接好。血流能通过后，手指才能够成活。现在这项技术已经比较成熟，而且断指再植技术是我国领先于国外的、一项较好的技术。但是因为血管非常细小、很脆弱，手术之需要保护好。绝对卧床，再植手指不能动。

断指再植术后坏死的原因，主要是血管吻合口形成了血栓堵塞血管，使血流无法到达远节指骨导致坏死。这种血栓形成的原因有很多： 1、血管痉挛：患者精神高度紧张可导致血管强烈收缩，引起血栓； 2、患者的体位的变化，引起体内血液流速变化，导致血栓； 3、患者血容量不足，处于休克的病理状态，四肢血流缓慢，形成血栓； 4、血管内膜挫伤，导致血栓的形成。 指体离断后，建议尽早恢复断指供血，肢体离断6-8小时内通血，再植成功率会大大提高。

断指再植术后患者的恢复程度与手指受伤的伤情及部位有关。如果患者为指间切割伤，术后断指能够恢复98%以上的功能；如果患者为手指肌腱的二区离断伤，术后手的功能可恢复80%左右。除70岁以上且指体损伤较重的患者以外，年轻患者都应积极行断指再植术。断指成活后，患者应坚持进行手的康复训练，且早期应避免接触热水及温度较高的物件。训练一段时间后患者即可进行洗手、洗脸等日常活动，3-6个月后手部感觉即可恢复。