手外伤

手部爆炸伤是一种较严重的损伤，它的严重程度主要取决于爆炸物的装药量，即爆炸物的能量，还有炸点与手部的距离。手部爆炸伤通常会造成手部的毁损伤，是一种较严重的手外伤，而且是一种复合伤，修复较困难，较严重的后果是整个手部均毁损，整个手部的结构完全破坏。因为手部伤残后，患者会丧失劳动能力，所以在我们国家的伤残鉴定内，手部伤残属于等级较高的伤残。

手外伤的并发症一般有以下两大类： 1、感觉功能的障碍：外伤引起感觉神经的损伤而造成感觉功能障碍，症状有手指麻木等； 2、运动功能的障碍：由损伤的肌肉、骨和关节所造成，症状主要有关节粘连、畸形、缺损和屈曲挛缩等。屈曲挛缩是手外伤常见并发症之一，它可由关节、肌腱的损伤引起，也可由各种神经损伤造成，表现为无法支配肌肉。

手外伤根据其损伤程度分为简单损伤和复杂损伤。简单损伤一个简单的清创缝合就可以，复杂损伤在缝合的过程中需要注意： 1、皮肤缝合的张力，由于大面积清创，去除坏死的组织以及失活的组织，导致部分组织缺损； 2、手指或者肢体在截肢过程中，长骨截取的断端可能过短； 3、由于皮肤缺损会引起整个皮肤组织的缝合张力过大，张力过大会引起周围皮肤血运受到影响，严重的情况下可能会引起皮肤坏死； 4、切口与皮纹和肌腱的平行程度，在手外伤设计切口尽量设计成Z形切口，因为Z形切口可以避免手以后线性瘢痕挛缩，线性瘢痕挛缩会造成手指功能的障碍，比如屈伸功能都会受到影响； 5、损伤组织血运情况的判断，主要基于几点：损伤组织的程度和性质、损伤组织所带蒂的长和宽的比例、损伤组织血管破坏。 以上是我们在手外伤缝合过程中需要注意的几点，注意这几点能够为我们下一步的治疗，为患者快速的康复提供有力的保证。

手外伤出血，不同的情况下对止血的处理不同，如果判断为是静脉出血，通常加压包扎即可，将棉垫或者毛巾用绷带、绳子或粗布条等加压缠起来即可止血。若是动脉出血，一般加压止血可能效果较差。 手指出血可以在指根掌侧加压，起到止血作用。若为手腕或是前臂出血，可以在腋下用橡皮带，或者用毛巾加压捆扎，也可以起到止血作用。手外伤出血要先判断是静脉出血还是动脉出血，通常情况下静脉的出血量相对比较少，出血比较慢。需要观察血液是渗出还是涌出，如果是动脉破裂出血，血液出血往往是喷射状。

手外伤术后疤痕疼痛与损伤的程度有关，压砸伤或者碾压伤术后往往出现片状疤痕。片状瘢痕与肌腱、骨头发生粘连会造成疼痛，并会造成功能障碍。如果瘢痕为纵向跨关节的条索状瘢痕，会引起关节挛缩和疼痛。如果强行活动，会加重疼痛。 治疗办法通常是手术，一般手受伤后3个月内为瘢痕的增生期，不适宜手术，手术会造成更明显的瘢痕增生。通常病人伤口愈合6个月左右瘢痕逐渐开始软化，此时可以做瘢痕的切除或松解手术。

食指的骨裂在手外伤当中较为常见，最常见的是直接暴力损伤，如砸伤或者挤压伤等情况。在临床当中，骨裂和骨折实际为同等级的损伤，尤其是食指骨裂，虽没有明显的移位，但往往会伴有明显的手指肿胀、功能障碍，也会出现明显的手指屈曲受限等。 如果发现手指骨裂，和骨折处理基本上相当，也需要临时制动，用指托固定，甚至冰敷等。从愈合的时间，骨裂由于没有明显的移位，因此愈合时间往往要比骨折迅速。骨折愈合需要6-8周，骨裂可能需要4-6周。 食指骨裂如果及时的处理，进行固定、愈合以后，基本上对功能没有明显损伤，但骨折如果有移位，往往需要先对骨折进行复位，可相对较好的保留手指功能。

腹部皮瓣修复手外伤的术前准备如下： 1、常规的麻醉前准备，术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图，确保患者在正常的情况下才能做腹部皮瓣修复手术； 2、腹部常规备皮，对腹部皮肤的清洁以及相应的处理； 3、术前设计：任何手术术前设计都非常重要，只有比较精湛有效的术前设计，才能避免在手术过程当中调整腹部皮瓣，以免耽误时间，增加出血，导致手术失败。 在腹部皮瓣修复手术的术前准备当中，术前设计能有效的来评估手术过程当中需要多少腹部的组织，也就是需要多少来取多少，避免腹部组织的浪费，也能使术后的修复外形比较满意一些。

手外伤皮瓣修复术后恢复病程相对来说比较长，其恢复时间为： 1、在腹部皮瓣修复术后，在供区会固定3-4周，待组织来愈合重新建立毛细血管以后才能行二期皮瓣断蒂； 2、断蒂后组织愈合又是1周左右的时间，1周左右愈合后常规会让患者出院，但是出院以后并不代表着皮瓣能恢复好。因为皮瓣不能按如期取得效果，皮瓣比较臃肿或者碰到天气比较寒冷，血液循环比较差，要求在手术以后2-3个月行二期皮瓣修整， 3、有些皮瓣比较臃肿会修整到3-4次。 所以腹部皮瓣目前来说是病程比较长的一种皮瓣修复的方式，现在做腹部皮瓣的病人相对来说比较少，目前开展的更多的是穿支皮瓣以及游离皮瓣，能有效的缩短患者的住院周期，降低相应的医疗费用。

讲解医师：陈冰  （副主任医师）
就职单位：内蒙古自治区妇幼保健院外科
主要有以下几个方面：\n第一、在手术后，手部尽量不要下垂，以防止局部充血而导致渗血，或者是严重疼痛。\n第二、在饮食上要注意，例如不吃过于辛辣食物，如辣椒、辣条、麻辣火锅等，不饮用含酒精饮料，这些容易使手部伤口出现瘢痕增生。同时可适当多摄入富含维生素和纤维素食物，如水果及绿色蔬菜等。适当摄入富含B族维生素和C族维生素水果，如苹果、香蕉、鸭梨、猕猴桃等，这些能够促进神经生长。还可以适当多摄入低脂肪和低胆固醇含量的优质蛋白，如鱼、虾，较瘦的牛、羊肉等，这些能够促进创面生长。\n同时，还要在受伤后规律的去医院进行换药，必要时口服抗生素进行治疗。并且受伤的地方不能够沾水，以防止出现感染。

麻醉方法有很多种，臂丛神经属于神经阻滞的一大类，比如手外伤后做手术，可以只做臂丛的麻醉，把这只手麻醉而不影响其它情况，超声科会用超声仪器做检查，现在麻醉科医生也会用超声来判断解剖结构，从而找到神经。 臂丛神经阻滞时，要找到一个神经，之前没有任何工具时，一般采用盲打的办法，根据体表的标志来定位神经，然后进行局麻药注射。这种方法的风险较大，可能损伤神经，可能打到其它地方。后来有神经电刺激的方法，之后又有其它新技术，比如现在用的超声技术。 超声下定位比较准确，用药减少，避免注射到其它地方，比如注射到血管，可以减少不必要的并发症。使用超声引导有很多好处，包括精确、安全以及用药减少。