房颤

讲解医师：王佐岩  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
目前常用的心房颤动的抗凝评分标准有两个，一个叫做CHADS2评分，一个叫做CHA2DS2-VASC评分，目的是为了什么？为了选择容易产生房颤血栓风险的人群，给抗栓治疗，什么叫CHADS2评分呢？是由五个内容组成的，分别是心衰、高血压、年龄＞75岁和糖尿病，这四个各一分，以及卒中或者是短暂性脑缺血发作两分，作为五个评分项目。\n如果患者具备上述的评分项目，就把这个分加起来，如果没有任何评分项目就是零分，说明血栓栓塞的风险很低，可以不进行抗凝治疗，但是如果是大于一分，要进行抗凝治疗，可以用阿司匹林治疗，如果是大于等于两分，建议用华法林或者是新型口服抗凝药物，来进行抗凝的治疗。另外，现在一个新的评分叫做CHA2DS2-VASc评分，CHA2DS2-VASC什么意思呢？就是在前面的五项评分之外，又加了三项，分别是有外周血管病一分，年龄在65-74岁之间一分，以及女性一分，这三项加上之后，再加上前面五项的进行评分，如果是大于等于两分，也是要积极的进行抗凝，如果是一分，就可以选择阿司匹林，如果是零分可以先不进行抗凝治疗。总之，这两个抗凝的方法都可以在临床应用，帮助选择哪些是应该进行抗凝的房颤病人，哪些是可以不进行抗凝的房颤病人，但是注意，这些房颤病人都是指非瓣膜病房颤病人，如果是合并瓣膜病的病人还是应该积极抗凝治疗的。

讲解医师：王喜福  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心
房颤主要是临床中比较常见的心衰之一，房颤时主要是心房有序的电活动消失，继而出现了心房无序的颤动，这样心房就失去了有效的收缩和舒张。因此，房颤的时候不仅心率是杂乱无章的，而且心房丧失了20%的射血功能。患者往往会出现心动过速，尤其老年出现心悸，诱发心功能恶化，甚至出现急性左心衰，或者是由于心跳过速引起脑供血不足的表现，就是出现晕厥、tia的发作，还有因为左心房不能有效收缩，在左心耳的部容易形成血栓，诱发脑梗塞、下肢动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞、肾动脉栓塞等等。\n因此对于老年人来说，这种诱发血栓的几率可能会更高。因为病史比较长，而且周身都有动脉硬化的问题，血栓一旦脱落之后就很容易引栓塞。在治疗上先要进行抗凝治疗，常规的药物就是华法林，华法林是一个维生素K的抑制剂，很多的食物当中尤其以大叶蔬菜，如菠菜、白菜里面含有维生素K，会干扰到华法林的抗凝血的效果。因此在服药期间一般都要监测，反复的去监测凝血功能，监测nr的比值，nr在2.0到2.5之间。新型的抗凝药物达比加群和利伐沙班，对于非瓣膜性房颤患者来讲，它的效果是等同于华法林的。而且它不受维生素K，还有维生素K食物的影响，也不用其他凝血因子。所有的抗凝药物都有出血的问题。因此，在服药期间，不管是哪一类抗凝药，都要注意密切的观察是否有向黏膜的出血，刷牙期间有没有牙龈出血、皮肤的淤斑，还有大便有没有黑色的这些。\n房颤是心房颤动，没有规律，恢复正常心率以后所有这些问题都可以解决。恢复窦性心律有：\n一、药物复律，比如说在急性发作的时候，可以用胺碘酮或者普罗帕酮、奎尼丁这些药物去复律。但是如果在急性发作的时候，一旦出现了血流动律不稳定、急性左心衰、血压下降、休克，这时候需要紧急的电复律。\n二、导管消融目前是根治房颤的一个主要的方法，有30%的复发率。另外根据患者的病史的情况和左房的大小情况，不是完全都能复律。\n三、对于这部分不能复绿的病人来讲，要降低心室率尽量把心室率控制在100次，这样就不至于由于心动过速出现临床表现和诱发心衰的问题。常用药物有β受体阻滞剂、洋地黄制剂、钙离子拮抗剂、地尔硫卓等等。

房颤是恶性心律失常，其治疗属于心血管界难题。西医手术射频成功率并不能达到70%，而药物抗凝治疗又因多种因素影响，不能起到较好作用，房颤的西医疗法治愈率整体不高。而中医治疗房颤存在不少成功案例，多根据患者具体病症辨证论治，如阵发性房颤，用中药控制其发作即可。若房颤患者以心慌为主，可按心悸治疗；若以胸闷为主，可按胸痹治疗；若以气短喘促为主，可按喘证治疗，多可获得较好疗效。

心律失常患者具体存活时间，需根据具体情况而定。若心律失常患者偶发房性早搏、室性早搏，通常无影响且无需治疗，也不会影响到患者的实际寿命。如果患者伴有心房颤动等症状，不进行治疗，也不结合生活方式进行干预改善，随时可能发生心脏骤停、猝死、脑梗、心梗、肺栓塞等危机情况，可能危及生命。对于心律失常患者的存活时间，需明确心律失常的严重程度，以及心律失常的类型，或是否有结合用药治疗、是否有其他基础疾病、是否结合生活方式的干预改善等，均可直接影响患者的预后生存周期。如果患者伴有房颤，通过定期监测，并结合生活方式的干预改善，可有长期存活的希望，但最终存活时间较难预计。

严重快速性心律失常，如心室颤动、心室扑动、无脉室性心动过速，还有心房颤动伴预激等，均可导致猝死。还有严重的缓慢性心律失常，如严重的病态窦房结综合征，导致的窦性停搏，以及高度房室传导阻滞，甚至完全性房室传导阻滞，这类心律失常也可导致猝死，具体如下：1、快速性心律失常：如心室颤动、心室扑动、无脉室性心动过速，还有心房颤动伴预激等，这类心律失常均可导致心室率变得非常快。心室率过快时，心室不能很好的舒张和收缩。导致每次供血的效率非常低下，不能满足机体对于血液的需要，可产生整个血流动力学的障碍，无法给脑组织，以及其他的组织器官进行供血，从而出现严重脑缺血，导致患者晕厥，甚至猝死的发生；2、缓慢性心律失常：如病态窦房结综合征导致的长时间窦性停搏，或高度房室传导阻滞，以及三度房室传导阻滞，导致窦房结的电信号不能下传到心室。也可引起比较长的心室停搏，从而导致由于心动过缓，或者心脏停搏，不能泵出足够血液，引起严重脑缺血，导致晕厥，甚至猝死。

睡觉心跳加速、心慌有很多原因，有些原因是因为做梦，有些确实是因为心功能不好，一躺下就憋气，也会有心慌感觉，可能确实出现心律失常发作，所以应该查找原因。最简单的是做24小时动态心电图，记录躺下时间段，从几点到几点躺下，这段时间心率会有自动记录，通过查看此段时间心率情况判断大概问题。 如果是房早就处理房早问题，室早则处理室早问题；如果是房扑、房颤就处理房扑、房颤问题；如果仅仅是窦性心动过速，就要找找原因，是不是睡眠不太好，当时是不是做梦，是不是激动等问题。正常睡眠中心率一般偏慢，因为没有剧烈交感神经兴奋存在。但并不意味着做梦时就不会有心率加快，所以有些人在做梦时也会有心跳快等问题存在。 但有时病人因为心功能问题，可能有心脏大、心功能不好表现，一躺下就有憋气，可能也会心慌，心率快也是射血分数偏低的情况。这种情况不光要解决心率问题，更重要的是解决心功能状态的问题，所以要看是什么问题来进行相应处理，可以进行24小时动态监测评估原因。

房颤导管射频消融手术是目前治疗心房颤动的一种微创介入手术，是通过静脉血管穿刺，将射频消融导管和标测导管送入心脏，寻找引起房颤的病变机制，然后通过高频电流将病变的机制进行消融治疗，根除病变机制。房颤射频消融治疗，目前是治疗心房颤动的一种内科介入方法，不同于外科开胸手术，或者经胸腔镜射频消融手术，主要优势在于是一种微创手术方法，手术治疗效果比较好。阵发性房颤患者射频消融手术的成功率达到70%-80%，比较严重的持续性房颤，射频消融手术的手术成功率接近60%，因此目前治疗心房颤动的一线治疗方法是导管射频消融手术。房颤射频消融手术主要应用于部分阵发性房颤的病人，可以有效的缓解症状，减轻房颤所引起的胸闷、心慌等情况，对远期预后有较好的作用。部分持续性房颤的病人经过导管消融手术之后，可以有效改善心闷、心慌的症状，可以转复为正常心律。对于某些心力衰竭的病人，可以进一步改善远期预后，降低死亡率。

通常所说的心脏脉搏弱，实际上指桡动脉搏动的情况，引起脉搏弱的原因主要有以下几种： 1、房颤，可能会出现脉搏弱、不规律以及强弱不等的情况； 2、生理性，有的人天生脉搏比较弱，尤其女性肥胖者，其桡动脉较深，血管较细，会引起脉弱的情况发生； 3、部分患者上肢动脉发生病变，比如上肢动脉硬化、上肢动脉及锁骨下动脉闭塞，会导致脉搏减弱，甚至脉搏消失。 如果左右脉同时摸，右侧脉较弱或者消失，而左侧脉较好，往往提示可能存在动脉硬化闭塞的情况，需要进一步检查确定是否为动脉硬化闭塞。如果两侧脉都较细、弱，一般没有太大的特殊情况。如果发现脉乱、不齐、强弱不等，要考虑是否因房颤引起。

房颤心率和脉搏具体相差多少，并不是非常明确，要看房颤发作时的心室率，如果心室率非常快，脉搏和心室率差别则比较大，摸脉搏时并不是非常清楚，很乱，应考虑是否为房颤。在数患者心率时，不能通过测脉搏进行，而是需要听诊1分钟，同时应该尽快去医院，做心电图明确诊断。慢性永久性房颤患者，如果长期吃控制心室率的药物，比如贝特洛克，房颤心率减慢，减慢之后虽然不齐，但是与脉搏相差较少，基本相当。只是在触诊脉搏时不齐。所以不能笼统说房颤心室率和脉搏相差多少，要依据具体的情况而定。一旦出现房颤，要看具体心率，不能通过脉搏进行测量，心率听诊要1分钟，要及时去医院，必要时用静脉药物进行转率。

二尖瓣狭窄的并发症较多，容易引起心脏、循环系统、呼吸系统的并发症，其主要包括： 1、心力衰竭； 2、心房颤动：二尖瓣狭窄，左心房压力增高易引发心房颤动； 3、血栓形成：临床常见左房血栓脱落引起脑卒中； 4、肺部感染：二尖瓣狭窄引发肺静脉高压及肺淤血，容易合并肺部感染； 5、恶液质、感染性心内膜炎、声音嘶哑等。