房颤

对于房颤患者，治疗的三个主要目标是控制症状、预防血栓栓塞和卒中，以及预防心动过速性心肌病。心室率控制和节律控制是房颤管理的两种重要的治疗策略。这两种策略哪个更好呢

讲解医师：王佐岩  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
房颤作为一个慢性的心律失常，可以造成心力衰竭，也可以造成血栓的风险，所以针对房颤的治疗，目前主要在三方面开展治疗,第一方面，就是抗凝治疗，预防房颤所引起的血栓。第二方面，控制心率或者是恢复窦律的治疗，就是让房颤心率不要特别快，或者让房颤的心率能恢复正常的窦性心律。第三方面，纠正病因的治疗，这就是三个治疗的主要方向。\n在抗凝治疗方面，对于没有瓣膜病的房颤患者会采取一种叫做抗凝分数的评分，看分值是多少，如果分值是零分，没有危险因素可以不治疗，但如果是一分，就要抗凝治疗，抗凝治疗可以选择阿司匹林，也可以选择华法林或者是新型口服抗凝药物。但是，如果大于等于两分，不要选择阿司匹林，而应该首先优选华法林或者是新型口服抗凝药物来进行治疗，这是抗凝方面的，抗凝的时候还要注意会不会有出血的危险，进行相应的评分。\n除了抗凝治疗之外，还可以有窦性心律或者是房律的治疗，不让转变成为过快的心率，或者恢复到正常的心率，可以选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，也可以选择洋地黄或者是胺碘酮这些药物，都可以用来控制快速的心率治疗。恢复正常的窦性心律可以选择抗心律失常药物，比如决奈达隆、普罗帕酮、索他洛尔，或者是胺碘酮来进行复律治疗，但是复律治疗也有相应的流程，要注意复律前后的抗凝治疗，防止血栓脱落造成栓塞事件。\n另外，现在针对房颤还可以选择导管消融治疗，特别针对于不适合服用抗心律失常药物，或者是虽然经过抗心律失常药物仍然反复发作的时候，也可以进行治疗。针对病因方面，就是要针对比如缺血性的、高血压性的，以及甲状腺机能亢进等等一系列引起房颤的疾病，进行治疗就可以。

讲解医师：柳瑞  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院心血管内科
房颤又叫做心房颤动，是心脏不规律的跳动。导致房颤的病因有很多，比如心脏瓣膜病、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病、暴发性心肌炎、冠心病等，都有可能会造成心房颤动。一旦出现这种情况，患者会有胸闷、气短、心慌，甚至晕厥的情况。如果出现这样的情况，要前往医院给予心电图、心脏彩超，明确导致心房颤动的原因，再给予积极的治疗。另外，还可以给予倍他乐克、胺碘酮等药物，增加心肌的耗氧量，这样可以使患者的症状消失。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。

普罗帕酮与酒石酸美托洛都是治疗心律失常的药物，理论上不主张同时服用，但不代表一定不可以同时服用。如果选择普罗帕酮，基本很少选择酒石酸美托洛尔，除非患者一直在服用普罗帕酮，又出现急性心跳过快，这时要临时把心率控制下来，可能会用酒石酸美托洛尔临时服用。长期方案的同时服用几率不高，如果一种药不管用，可能会考虑换另一种药。 此外，长期服用酒石酸美托洛尔，服用过程中出现阵发房颤，可能会用普罗帕酮临时把房颤转复，可能会同时应用。既然两种药物都是抗心律失常药物，说明作用机理相同之处就是都会减慢心跳，所以同时用对心跳影响较大，短时应用没有问题，长期应用不推荐。

胺碘酮可以治疗心律失常，胺碘酮是抗心律失常药物中的代表性药物，属于钾通道阻滞剂。对于多种快速性心律失常有治疗效果，比如房颤、室上性心动过速、室性心动过速，对早搏也有治疗效果，比如房性早搏、室性早搏等。其安全性相对较高，临床应用较广泛。另外可使用静脉注射剂，口服药物，对于较快、较急的心律失常，可以静脉注射胺碘酮，从而快速控制心率或者转负心律失常。但胺碘酮不能治疗缓慢性心律失常，比如严重窦性心动过缓或者房室传导阻滞，不能使用胺碘酮，因为可能会导致心率更慢。

心房纤维性颤动简称房颤，检查项目主要包括心电图和心脏超声。心电图是诊断房颤最基本、最简单的方法，做完心电图后最好再做动态心电图，动态心电图主要是看除房颤以外，还有没有房扑或者房速等和房颤密切相关的心动过速。如果出现此种情况，下一步治疗可以兼顾不同类型心动过速一起治疗。 动态心电图还可以发现有没有长RR间期，如果超过五秒以上，病人可能有头晕、黑蒙，甚至晕厥，超过五秒以上需要安装起搏器治疗。此外，与房颤密切相关对心脏其它方面检查的为心脏超声，心脏超声主要是可以看心脏大小、形态、心脏功能。房颤可能会逐渐导致心房或者心室扩大，降低心脏收缩功能，在一定程度下病人会感觉胸闷、气短、心慌或者双下肢水肿。

房颤特点是心音强弱不等、脉搏短绌、心律绝对不齐，房颤发作时，心房可呈不规律收缩，而且自身频率可以达到300-600次/分。在不同比例下，从房室结下传会导致心室不规律收缩，故心律绝对不齐。因为心律绝对不齐，有时可能会出现心房、心室同时收缩，可能瓣膜关的及时，心音强。另外，如果心房、心室不是同时收缩，心音可能比较弱。 第一心音产生主要是靠二尖瓣和三尖瓣关闭，房肌失去正常有节律、有力收缩，取而代之是比较迅速微弱不规律房颤。大部分心房下传在房室结内受到干扰，而不能下传心室，使下传激动毫无规律，因而使心室收缩不规律，心室舒张期长短不一。因二尖瓣和三尖瓣关闭不规律，故使心音强弱不等。

房颤简单的理解就是心房在在颤动，心房正常时是由窦房结来控制，若窦房结无法控制心房，会变成心房的肌肉本身自己控制自己，窦房结失用的情况下，心房结各处的心房肌，均开始兴奋，结果会导致整个心房在乱颤、乱动，正常的P波消失，取而代之的是形态、波幅、大小，均完全不一样的杂波，频率快，每分钟能到300-600次，即为房颤。房颤发生时心房收缩消失，会导致心房的血量，射到心室时减少30%，因此房颤时，患者的心输出量会减少，因为从左房的血液有30%不能到左室，因此血液不能通过左室到达主动脉，患者会出现心输出量不够的表现，如乏力、低血压、头晕等，同时容易出现肺淤血，出现憋气、咳嗽、呼吸困难等症状。

心房颤动常见快速性心律失常，多发于老人，阵发性心房颤动患者可出现心律紊乱，以及心房附壁血栓形成等并发症，其治疗方案常见如下：1、转复治疗：推荐所有阵发性心房颤动患者，进行经食道心脏彩超筛查是否存在左心房，尤其是左心房耳部附壁血栓形成，如无心房附壁血栓形成，可考虑进行转复治疗。转复之前可行3周低分子肝素，或口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班等。应用普罗帕酮，或胺碘酮等药物转复后，再进行上述抗凝药物治疗4周，并定期复查心脏彩超，除外心房附壁血栓，以及心房颤动复发；2、药物治疗：对于既往阵发房颤，经食道心脏彩超排查存在心房附壁血栓情况下，可行达比加群、利伐沙班，或华法林等抗凝治疗，同时应用β受力阻断剂，如美托洛尔，洋地黄制剂如地高辛，以及钙通道阻断剂，控制心室率，以达到改善血流动力学，并减少血栓栓塞性并发症治疗目的。