房室传导阻滞

法洛四联症是先天性心脏病中最常见的紫绀型先天心脏病，大部分孩子手术效果非常好，术后都不会有非常明显的并发症。但毕竟是比较复杂的心脏病手术，最常见并发症有：室间隔缺损的残余分流；三度房室传导阻滞，需要安装永久性起搏器；主动脉瓣损伤造成主动脉瓣反流，需要再次手术；右室流通道疏通后有残留压差，孩子在未来可能面临第二次手术。 严重复杂法洛四联症，需要涉及到主动脉瓣跨环补片，没有很好的主动脉瓣、肺动脉瓣，会造成严重反流。出现在孩子术后2-4年期间，如果出现严重的肺动脉瓣反流引起右心衰，需要面临第二次手术。现代科学技术发展，有些孩子可以考虑在肺动脉瓣位置植入人工瓣膜，避免再做一次手术的风险。法洛四联症手术治疗整体效果较好，根据孩子具体的病情，手术策略选择，未来面临的并发症不同，因此要严格随访。

我们在临床当中经常碰到发热小儿是否风湿热的问题，诊断方法如下：第一、要看它有哪些主要临床表现，发热、关节疼痛、皮肤红斑、皮下结节，还有风湿性心脏炎的表现，胸闷、气促这些是主要的表现，还有次要的表现，我们会进行检查，试图寻找抗O升高的链球菌感染的证据；第二、看患儿的血沉，血沉增快，还有心电图，会有房室传导阻滞异常表现，还有心脏瓣膜的改变，这些都是诊断风湿热的指标。根据这些指标，同时还需要排除其他疾病，就要考虑风湿热的诊断。

法洛四联症最严重的并发症为缺血、缺氧，主要表现为呼吸困难和缺氧性发作。常见的并发症包括患儿在成长过程中缺氧症状加重、突然出现意识丧失、蹲踞现象、杵状指，还会导致小儿发育迟缓。部分儿童大脑长期缺氧，引起脑脓肿，甚至抽搐。 此外，因为法洛四联症患者的室间隔缺损与主动脉之间存在骑跨，手术之后会导致房室传导阻滞。即心脏本来可以跳100次/分，术后只能跳40次/分，甚至20次/分。手术后医生会对患儿进行一系列治疗，如果不能恢复，则患儿需要安装永久起搏器。法洛四联症的患儿出现三尖瓣功能异常时，还会导致右心衰竭。 总之，法洛四联症手术的成功率高，在95%以上，其并发症虽然严重，但发生率不超过1%。

心率过缓从概念上是指心跳次数＜60次/分，科学称谓是心动过缓。当发生心率过缓后，患者需到医院就诊，通过24小时动态心电图明确病因。心率过缓是否会猝死，需根据心率过缓是否为生理性或者病理性原因导致而定，具体如下：1、生理性：如窦性心动过缓不会发生猝死，生理性因素所导致的心率过缓较常见，如有运动习惯的患者在静息时心率多＜60次/分，且不会引发晕厥、头晕、心悸、黑蒙等各种临床不适；2、病理性：如果心动过缓的发生与病理性因素相关，如病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞、下壁心肌梗死等，有发生猝死的风险，此时患者不但心率会慢，还会有头晕、心悸等临床表现，需进行积极治疗。

心率和猝死的关系并不绝对，心率快、慢均存在猝死风险。心率慢时，一般心率低于40次/分，或出现长心跳间歇时，间歇大于3秒，存在一定的猝死风险。特别是出现缓慢严重的心律失常，比如窦性停搏、窦房阻滞、三度房室传导阻滞，存在一定的猝死风险。 当心率快时，比如心率达到180次/分以上，出现阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动，就会发生猝死。综合以上情况，心律要比心率更为重要，猝死的发生不是简单地由心率快慢决定，而是由心跳规律的程度决定。所以出现严重心律失常，发生猝死的几率就会显著增加。

讲解医师：周大亮  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
二度Ⅰ型房室传导阻滞是心电异常传导引起的，多数跟心脏本身疾病有关，临床可见头晕、乏力、心前区疼痛。常见的疾病有风湿性心脏病和病毒性心肌炎。使用地高辛和胺碘酮剂量过大，也会导致房室传导阻滞，停药或减少剂量症状就会消失。各种器质性心脏病，比如冠心病和扩张型心肌病，也会导致房室传导阻滞，继续发展会出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，提示病情加重。尿毒症由于排尿显著减少，而出现血钾升高，也会出现二度Ⅰ型房室传导阻滞。心脏外科手术或射频消融时，误伤房室传导系统也可引起房室传导阻滞。如果患者出现意识丧失或心率小于40次/分，可以植入人工起搏器。

讲解医师：李晶  （主任医师）
就职单位：北京医院老年医学科
如果房室传导阻滞是一些可逆性的原因造成的，这种情况是一过性的，比如电解质的紊乱、药物等因素造成的，在去除诱因以后，房室传导阻滞也会自然的恢复。但是如果房室传导阻滞是由于心肌炎症、心肌的缺血或者是传导系统的纤维化，它们导致的是一种心脏传导系统的器质性损伤。这些情况下，房室传导阻滞逆转的可能性就很小，如果出现了严重的情况，就需要植入心脏起搏器来替代房室结工作，使心室率达到正常的水平，以维持心脏的血液输出量。

讲解医师：李晶  （主任医师）
就职单位：北京医院老年医学科
房室传导阻滞分为一度、二度和三度房室传导阻滞，不同类型的房室传导阻滞对人体的危害是不一样的。一般情况下，一度房室传导阻滞以及二度一型房室传导阻滞对人体的影响并不大，不会给身体造成很大的危害。但是对于一度房室传导阻滞如果房室间期过长，就是PR间期比如超过了300毫秒，会造成心房心室在收缩过程当中的同步性不良，会引起患者出现一些不适的症状，长时间的话对心脏的功能也会造成一定的影响。严重程度比较高的二度二型和三度房室传导阻滞，它们可以使心室率显着的减慢，患者严重的情况下可以出现晕厥、意识丧失，甚至是阿-斯综合征的发作。这个时候就需要植入起搏器治疗，以免发生长时间的心脏停跳，导致生命危险。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
按照房室传导阻滞的严重程度，通常将其分为三度。二度房室传导阻滞分为I型和Ⅱ型，二度I型的房室传导阻滞又称为文氏阻滞，它是最常见的Ⅱ度房室传导阻滞的类型，主要表现为P-R间期的进行性延长。只是P波受阻，不能下传到心室，相邻的R-R间期进行性的缩短，P波不能下传心室，包含受阻P波在内的R-P间期小于正常的窦性P-P间期的2倍。最常见的房室传导比例是3:2或5:4。阻滞可以发生在任何心脏的部位，在大多数的情况下，可根据体表的心电图作出判断。QRS波群正常者，阻滞几乎均位于房室结，极少数可为于希氏束内，如呈束支传导阻滞的图形，阻滞在房室结、希氏束-浦肯野系统。二度I型的房室阻滞虽然可能发展为三度的房室阻滞，但并不常见。其治疗主要针对不同的病因进行治疗，对二度I型房室传导阻滞，如果心室率不慢，无须接受治疗。

讲解医师：李美微  （住院医师）
就职单位：北大荒集团总医院心血管内科
房室传导阻滞分为三个类型，一、二、三度。首先，第一度房室传导阻滞是正常，P-R间期是超过了0.20s，但是QRS波群的形态基本上是正常的。有极少数呈树枝阻滞图形，它可能传导延缓的位置是位于房室结，或者希氏束以下的系统。第二个，二度房室传导阻滞，它分为两个型。一个是Ⅰ型，一个是Ⅱ型。Ⅰ型又叫做文氏阻滞，Ⅰ型的心电图特点就是P-R间期进行性延长，直到P波受阻，不能下传到心室。第二点，它就是相邻的R-R间期进行性缩短，直到P波不能下传到心室。第三点，它就是受阻的P波在内的R-R间期小于正常的窦性的p-p间期的两倍。第二度房传导阻滞Ⅱ型，它是指R-R间期固定不变，下传波动的P-R间期是大多数正常的。但是如果QRS波群的增宽、形态异常时，阻滞是位于希氏束或浦肯野系统。第三个，三度房室传导阻滞，也叫做完全性房室传导阻滞。它的心房的冲动均不能传到心室，也就是俗话所说的P跳P，R跳R。但是它的特点是心房和心室各自独立，互不相关。它的心电图特点就是心房率大于心室率，心室的阻滞点通常的部位稍下方，心室率大多是比较慢的，在40-60次/分，QRS波群基本上是正常的。如果QRS波群增宽，它的起搏是位于心室传导系统的远端。