慢性肾衰竭

引起尿毒症的原因很多，尿毒症就是慢性肾衰竭的终末期，所有肾病的最终发展都是尿毒症。最常见的原因有糖尿病肾病，患糖尿病时间久了之后会累及到肾脏，出现糖尿病肾病。糖尿病肾病会逐渐影响到肾脏功能，出现肾功能失常，比如肾衰竭，使患者慢慢出现尿毒症。 高血压会影响肾小球动脉，使肾脏动脉硬化，导致肾脏供血不足，出现肾脏的逐渐萎缩，血肌酐逐渐升高，出现衰竭的症状，终末期会变成了尿毒症。常见的肾小球肾炎有很多种，包括原发性、继发性肾小球肾炎。 肾脏间质性疾病或慢性间质性肾炎在没有控制好的情况下，长年累月的发展最终会出现不同程度的肾功能损害，之后患者会出现尿毒症。其他的梗阻性的原因有很多，男性有前列腺增生、腹腔肿瘤压迫肾脏输尿管、恶性肿瘤直接侵犯肾脏，这些患者都可以出现尿毒症。 肾脏血管性疾病，比如肾脏动脉狭窄也会引起肾脏缺血，最后患者会出现肾脏纤维化，逐渐萎缩，肾脏功能会逐渐丧失，最终结局也是尿毒症。 所以引起尿毒症的原因有很多，不单是肾脏的疾病，还有其他系统的疾病。高血压是心内科疾病，糖尿病属于内分泌科疾病，呼吸科疾病比如肺出血-肾炎综合征，免疫系统性的疾病狼疮性肾炎最终也会影响到肾脏，伴随着肌酐逐渐的升高，没有控制好都会出现尿毒症。 目前抗生素使用的比例比较高，滥用率比较高，长期累月的使用之后也容易引起肾脏的功能出现问题。抗生素影响最主要的还是引起肾脏间质的损害，比如庆大霉素等药物都基本上已经被淘汰，因为肾毒性太大。 所以尿毒症的形成源于对于日常疾病的认识和控制，患者要避免尿毒症的发生，任何疾病都应该规范治疗，而不应该自行治疗，或者去诊所随便用药治疗。患者必须时刻保持清醒的头脑，对疾病要认识深刻，药物一定要在医生的指导下使用。自行购买药物的人最好认真阅读说明书，有些药物的确对肾脏有损害而往往并没有注意，觉得药物剂量太小直接加剂量都可能出现尿毒症。

慢性肾衰竭尿毒症按国内的分级标准，根据血肌酐的值可分为4期。血肌酐＜178μmol/L，称为慢性肾衰竭代偿期，血肌酐为178-442μmol/L，称为慢性肾衰竭失代偿期，即氮质血症期。血肌酐的水平为442-707μmol/L，称为肾衰竭期。血肌酐＞707μmol/L，称为尿毒症期。根据血肌酐值，可明确肾损害的程度以及可能出现的并发症。目前按照国际标准，除根据血肌酐外，可根据血肌酐结合年龄、性别、体重，计算肾小球的滤过率eGFR。通过eGFR，将肾功能分为5期，eGFR＜15ml/min，称为尿毒症期，需做好肾脏替代治疗及其准备工作，如血液透析、腹膜透析或者肾移植。

多数继发性肾小球肾炎得到及时治疗后不会发生肾衰竭，真正发生肾衰比例只有2%-5%，所以不必过于担心。首先控制原发疾病较为重要，及时控制紫癜、红斑狼疮、清除肿瘤，控制继发性肾炎相关并发症如高钾血症、容量负荷不足、感染等因素后，通常肾炎都能得到良好控制不会发生肾衰竭。 若严重狼疮性肾炎已经进入乙肝肝硬化晚期，则有可能会导致急性肾衰竭或肾炎迁延不愈导致慢性肾衰竭。还有2%左右的糖尿病肾病患者由于并发症较多，病情较严重，有可能会发生肾衰竭。所以出现出现继发性肾小球肾炎后，患者需要及时就医控制原发病，从而减少肾衰竭发生。

肾衰竭分急性肾衰竭、慢性肾衰竭，具体症状如下：一、急性肾衰竭：1、最常见的症状有尿量改变，尿量减少或出现少尿、无尿。2、消化道症状，如恶心、呕吐、厌食。3、浮肿、心衰，表现为双下肢浮肿或伴有胸水、腹水以及胸闷、憋气、不能平卧。4、电解质紊乱，包括酸中毒、高钾血症，出现高钾血症时可以有口唇发麻、舌尖发麻等症状；二：慢性肾衰竭：1、镜下血尿或肉眼血尿、泡沫尿，不同程度的蛋白尿。2、并发肾性贫血，表现为面色差、头晕以及活动后心慌气短。3、并发肾性高血压，会出现头晕、头痛、血压不易控制。4、并发代谢酸中毒时，恶心、口中异味、食欲减退等。5、并发钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进时，会出现皮肤瘙痒、骨痛等。

高血压肾病是原发性高血压造成的肾脏结构和功能的改变。患者血压长期升高，可使血管内血液压力增高，进而导致蛋白漏出进入尿液，而蛋白一旦漏出，会对肾脏的滤网系统造成破坏。若高血压长期控制不佳，其对肾脏的破坏是难以逆转的，会逐渐出现肾功能损害，直至慢性肾衰竭，最后可发展为尿毒症。而慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，恶性高血压时入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎，以及纤维素样坏死，患者可在短期内出现肾衰竭。如果早期能够积极有效的控制血压，将会对阻断高血压与肾脏损害之间的恶性循环起到非常重要的作用。

慢性肾衰竭护理方法如下： 1、一般护理：首先休息最为重要，通常建议肾衰患者需注意适当休息，不能参加剧烈运动。但也并非绝对卧床，建议患者采取慢走或快走，根据自己体质进行。比如根据年龄、血压、心脏情况，选择是快走还是慢走，进行适当运动。对于剧烈跑步，或者是打球，例如打乒乓球、打篮球、打羽毛球等，此类运动均不建议进行； 2、饮食护理：肾衰后患者饮食上存在要求，如果患者已经透析，饮食无需特别限制；如果未透析或在透析间期还需要注意。若摄入高蛋白或含钾、含磷高的食物，常可使血磷、血钾、蛋白增高，加重身体负担。对于未透析的患者建议以素食为主，避免进食高磷、高钾食物；而水肿患者需注意水的摄入； 3、皮肤护理：部分患者皮肤瘙痒容易脱皮，需注意适当洗澡，使用护肤品避免剧烈搔抓引起皮肤感染。 4、口腔护理：需定期刷牙清洗口腔，部分患者饭后不漱口、刷牙姿势不正确，容易使口腔滋生细菌。

慢性肾脏病是一种进行性、不可逆的慢性疾病，而由于慢性肾脏病呈进行性发展，并可发展至慢性肾衰竭，即使早期也不能将其治愈。但患者须知，近年来对于这类疾病的重点不是在于治疗，而是重在管理。患者要提高信心，患有慢性肾衰竭后若加强管理，则可以延缓肾功能衰竭进展。 所以这类疾病的患者早期一定要进行规律随访，并且到肾脏病专科进行治疗，避免使用肾损伤药物。病人若合并感染、发烧，使用抗菌素或解热镇痛类药物时，一定要注意避免使用可导致肾损害的药物，所以需要找肾内科专科医生进行规律随访。 早期患者应合理服用降压药，对血压积极进行监测，让血压尽可能达到相关的目标值。如果尿蛋白＞1g/d，这时患者的血压应尽量控制在130/80mmHg以下，并规范使用药物治疗，并且应避免随意停用患者使用的激素、免疫制剂。 肾功能衰竭患者一定要遵循专科医生的建议，控制饮食，治疗相关并发症，延缓肾脏病进展到尿毒症。患者应存有信心，严防肾脏疾病的进一步进展。即使是进展到尿毒症还有很多的解决办法，所以患者要树立信心。

慢性肾衰竭的替代疗法包括血液净化疗法、腹膜透析、肾移植，具体如下： 1、血液净化疗法：包括血液透析、血液过滤、单纯超滤。血液透析每周2-3次，每次4-5个小时，费用昂贵，每年约8-10万元。患者一旦开始透析，很难终止治疗。由于透析次数和地点限制，透析患者出行十分不便，患者五年存活率约为50%； 2、腹膜透析：根据患者情况安置腹透管，放置腹透液，约3-5袋，此方法可能引起患者感染，反复的安置腹透管可引起腹膜炎，患者五年生存率约为50%； 3、肾移植：目前肾源稀缺且肾移植手术费用昂贵，约为60-70万元，患者术后可能会有排斥反应，大多数患者需要终身服药。肾移植术后，患者需要服用药物防止肾排斥反应，因此患者免疫力低下，极易感染病毒或细菌，若感染巨细胞病毒，患者死亡率很高。抗排异反应的药物价格昂贵且有副作用，长期服用可能引起间质性肺炎、间质性肾炎等症状。

讲解医师：李晓宁  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
慢性肾衰竭的治疗包括很多方面，其实是一个综合的治疗或者一体化的治疗，首先就是去除病因或者控制病因。比如是慢性肾炎，有治疗机会的话，希望能够积极地治疗。如果是糖尿病和高血压引起来的肾功能不全，要以控制血糖或者控制血压为主。如果病人是因为血尿酸升高引起的肾功能衰竭，要强化控制血尿酸的水平，减轻尿酸进一步对肾脏的损害。第二个就是排毒治疗，就是肾脏排泄毒素减慢了、减少了，通过口服一些药物促进肠道排毒。主要的方法有哪些？第一，就是口服一些吸附剂，肾衰竭的病友常吃的药用炭就是活性炭、包醛氧淀粉都是吸附剂，可以从肠道带走更多的毒素，增加毒素从肠道的排泄，减少重吸收，可以使体内的毒素蓄积减少。除此以外，要注意一些并发症的治疗。排毒的治疗还有结肠透析，或者口服一些大黄类的泻药，也可以帮助病人排毒，但是要在医生的指导下进行药物的使用。除了刚才说的去除病因，排毒以外，就是并发症的治疗。慢性肾衰竭常见的并发症包括高血压，所以有抗高血压的治疗，有肾性的贫血，病人需要注射重组人促红素，甚至补充一些铁剂来帮助病人维持正常的血红蛋白水平，这是纠正贫血。慢性肾衰竭的病人容易出现代谢性酸中毒，就是酸性的物质在体内的聚集。有的时候需要给病人进行纠酸治疗，主要靠小苏打片或者小苏打的针剂，由于代谢性酸中毒以及肾脏排钾的能力下降，慢性肾衰竭的病人容易出现高钾血症，所以高钾血症的治疗也是非常重要的。除了纠酸以外，也有一些专门降血钾的树脂可以给病人口服。出现慢性肾衰竭的患者，体内的钙和磷，包括甲状旁腺的功能都会受到影响，这个时候需要给病人补充一些类似活性维生素D3之类的物质。补充多大的量，什么时候补充，什么时候服药都是很有讲究的，希望大家还是咨询医生。饮食的治疗在慢性肾衰竭中是很重要的，根据病人慢性肾衰竭不同的分期，会给病人每天蛋白质摄入量的建议。营养师和肾内科的医生都可以进行详细地指导，总体的原则是希望病人的饮食变成优质的低蛋白饮食。所谓优质的饮食就是能够提供必需氨基酸，能够直接提供营养的饮食。包括鱼、肉、蛋、奶，这些食物就是动物类的蛋白质，称为优质饮食。不建议大家继续服用大豆、豆浆、豆制品这样的豆类蛋白质，不太容易被身体利用，而且会增加肾脏排泄含氮废物的负担，可能会加重肾脏衰竭的速度。一体化的治疗就是慢性肾衰竭的治疗方法。

讲解医师：宋善路  （副主任医师）
就职单位：复旦大学附属儿科医院儿科综合内科
小孩慢性肾功能衰竭的晚期就是进入尿毒症期，进入尿毒症期临床最显著的特点就是本身的肾脏代偿功能已经完全丧失，除了出现明显的水电解质和酸碱平衡紊乱以外，还会出现消化系统的症状，有时候有恶心、呕吐，伴有消化道出血这些表现。心血管方面会有气短、胸闷、心包有积液等情况。\n除此之外，还会有神经系统方面的症状，会有贪玩、嗜睡，甚至有的小孩会有抽筋的表现。实验室里面，做内生肌酐清除率一般小于10ml/分钟。所以，对于尿毒症诊断的评估，临床医生会根据小孩从临床到实验室，会做出综合的评估，这在临床上面也是很重要的。