慢性肾功能衰竭

讲解医师：衣利  （副主任医师）
就职单位：福建省立金山医院肾病科
慢性肾功能衰竭可以引起肾性高血压，而原发性高血压或其他继发性高血压，长时间血压控制不良也可以导致良性肾小球硬化症，最终也可以引起慢性肾功能衰竭。两者可以互为因果，并且可以相互促进。\n高血压患者如果血压长期大于140/90mmHg，会对肾脏造成损伤，早期表现为夜间尿量增大，逐渐出现尿蛋白、肾间质损伤等，不积极控制，最终会导致肌酐升高，从而引起慢性肾功能衰竭，甚至导致尿毒症。而慢性肾功能衰竭患者由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统亢进，以及肾小球滤过率下降引起的水钠潴留，多数会伴有肾性高血压，此类患者血压一般较高，并且单一药物难以控制，往往需要多种药物联合治疗。

肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭：1、急性肾功能衰竭：由于肾小球滤过率下降，造成体内含氮废物的蓄积、水钠潴留，会出现一系列症状，包括血压升高、少尿，甚至无尿以及消化道症状；2、慢性肾功能衰竭：是在各种慢性肾脏病的基础上肾功能逐渐下降，不能满足机体代谢废物和维持水、电解质平衡的需要，患者有消化道症状，比如恶心、呕吐、厌食、纳差，可以出现水钠潴留、水肿，高血压严重时还可以出现心衰、贫血，以及水、电解质紊乱，表现为高钾血症、低钾血症、低钙血症、高磷血症，以及代谢性酸中毒。引起慢性肾衰竭的疾病，除了原发性肾小球疾病，还有其他继发的肾脏疾病，比如高血压肾病、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎以及多发性骨髓瘤等。

肾功能衰竭属于严重并发症，常见原因如下： 1、基础疾病不重视：慢性肾炎或肾病综合征以及继发性疾病，例如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等疾病需要及早控制；如果控制情况较差，则会逐渐发展成肾功能衰竭，称为慢性肾功能衰竭； 2、急性原因：例如横纹肌溶解，夏天大量出汗，血容量不足或大量失血，女性产后子宫出血，或重度贫血以及其他原因，挤压综合征可以导致出现急性肾衰竭；对于急性肾功能衰竭可以紧急治疗，达到一定程度的恢复。 总之，患者先需要纠正急性肾功能衰竭的原因，包括肾前性、肾后性、肾性原因。

慢性肾衰竭患者在食疗上要做到低盐、低水、低蛋白、高热量、低钾，具体如下：1、低盐、低水饮食：慢性肾衰竭患者可有不同程度水肿，要减少盐摄入量，每天应<3g，而低水饮食包括粥、汤、饮料、水果等要严格限制；2、低蛋白、高热量饮食：患者蛋白质摄入量一般为0.6-0.8g/(kg.d)，以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鸡肉，鱼肉等。尽量少吃红色肉类，如猪肉、牛肉、羊肉等，由于上述肉类食品含磷较高，而长期高磷血症会导致瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进等；3、低钾饮食：慢性肾功能衰竭时会出现酸中毒、高钾血症，而长期高钾血症会引起心脏抑制，甚至出现心脏骤停，所以应避免食用含钾丰富的水果，如橘子、香蕉、柚子等。

IgA肾病Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%。IgA肾病有好几种不同分级方法，使用比较多是Lee氏分级，Lee氏分级分五级：Ⅰ-Ⅱ比较轻，Ⅳ-Ⅴ比较重，Ⅲ级正好处在中间。大多数Ⅲ级病变比较轻微，是系膜细胞增生，肾间质稍微也有细胞增生，可能会有很少的小新月体。Ⅲ级病变处在中间位置，如果药物治疗控制比较好，可能会长期稳定在Ⅲ级阶段。如果尿蛋白比较多、用药控制不好，情况会逐渐差下去，进展到Ⅳ期甚至Ⅴ期，最后进入到慢性肾功能衰竭尿毒症期。从总体来讲，Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%，可能会有20%左右不太能控制住，病情会进展，关键看病理类型到底是轻还是重以及治疗效果如何。

多数过敏性紫癜肾炎患者可治愈，有效脱离过敏原给予相应抗过敏对症治疗后，随皮疹消退，紫癜性肾炎患者即可康复。过敏性紫癜消失后，肾炎迁延不愈需进行肾穿刺活检判断病理类型，根据病理类型以及轻、中、重度给予相应治疗。 经过早期诊断、早期给予治疗，如长期使用激素和免疫抑制剂类药物，多数过敏性紫癜肾炎经过1-2年规律治疗可完全治愈。但10%左右患者过敏性紫癜性肾炎虽然经过积极治疗，但由于肾脏病理损伤较严重，紫癜性肾炎会长期存在迁延不愈，严重者可发展到慢性肾功能衰竭、尿毒症阶段。所以存在过敏性紫癜肾炎不必过于担心，多数可完全治愈，只有极少部分会发展到肾功能衰竭。

因为肾脏是一个有造血功能的器官，中医上讲肾主骨生髓，如果长期慢性肾功能衰竭，会造成患者贫血。临床中多数慢性肾功能衰竭的患者基本都有贫血的症状，部分患者贫血较严重时，会出现明显的贫血面容。所以当患者发现贫血时，应及时到医院检查，明确病因，对症治疗。

慢性肾脏病和慢性肾功能衰竭是疾病在不同时期的不同状态。多种原因可导致肾脏损害，并均可导致慢性肾脏病。慢性肾脏病临床上常按照病因进行分类，根据肾小球滤过率、尿蛋白水平将慢性肾脏病分为1-5期，并且慢性肾脏病缓慢进展可以导致慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭晚期则称为尿毒症，即临床所说的终末期肾病。因此临床要早期对于慢性肾脏病患者进行规律检查，并进行定期随访，严防控制慢性肾脏病发展到终末期肾脏病阶段。 慢性肾脏病患者如果积极、早期进行严格控制，规律随访，包括积极降压、积极进行饮食管理，积极控制并发症，则可以延缓慢性肾脏病进展到慢性肾功能衰竭。对于慢性肾脏病患者，一定要坚定信心，一定有办法延缓肾脏疾病的进展。即使患者到了肾功能衰竭阶段，也有很好的肾脏替代方法进行延缓，即生活质量很高的肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植等方法，均可带给患者很好的生活质量。

慢性肾脏病是一种进行性、不可逆的慢性疾病，而由于慢性肾脏病呈进行性发展，并可发展至慢性肾衰竭，即使早期也不能将其治愈。但患者须知，近年来对于这类疾病的重点不是在于治疗，而是重在管理。患者要提高信心，患有慢性肾衰竭后若加强管理，则可以延缓肾功能衰竭进展。 所以这类疾病的患者早期一定要进行规律随访，并且到肾脏病专科进行治疗，避免使用肾损伤药物。病人若合并感染、发烧，使用抗菌素或解热镇痛类药物时，一定要注意避免使用可导致肾损害的药物，所以需要找肾内科专科医生进行规律随访。 早期患者应合理服用降压药，对血压积极进行监测，让血压尽可能达到相关的目标值。如果尿蛋白＞1g/d，这时患者的血压应尽量控制在130/80mmHg以下，并规范使用药物治疗，并且应避免随意停用患者使用的激素、免疫制剂。 肾功能衰竭患者一定要遵循专科医生的建议，控制饮食，治疗相关并发症，延缓肾脏病进展到尿毒症。患者应存有信心，严防肾脏疾病的进一步进展。即使是进展到尿毒症还有很多的解决办法，所以患者要树立信心。

肾脏萎缩实际是形态式描述名词，说明患者肾脏体积缩小。能够造成肾萎缩状态原因很多，通常都是慢性肾脏疾病长期损害肾脏，导致大部分肾脏组织被毁损，才会导致肾脏体积缩小。能够导致肾萎缩的病因最常见慢性肾炎、高血压肾病、系统性红斑狼疮、长期慢性紫癜性肾炎等，以上病因都会长期损害肾脏，导致肾脏萎缩，引起慢性肾功能衰竭，慢性肾萎缩病情通常不可逆转。 人都有两颗肾脏，左右各一，位于脊柱两侧。肾脏正常大小长径10-12cm，宽5-6cm，厚度约3-4cm，肾实质厚度1.4-1.8cm，皮质厚度0.8-1.0cm，左肾略大。如果双肾大小明显差异，一侧肾脏大小正常，而另一侧肾脏明显缩小，两侧上双肾长径相差达到1.0-1.5cm及以上，称之为单肾萎缩，常见于缺血性肾病，如肾动脉狭窄。如果双肾大小一致，长径明显低于正常，也就是10-12cm，多为8-8.5cm，被称之为双肾萎缩，可见于各种慢性肾脏疾病。但也有慢性肾脏疾病，肾脏的大小不但没有缩小，反而增大，如糖尿病肾病、多囊肾肿瘤相关性肾病、肾脏淀粉样病变等。