慢性粒细胞白血

慢性粒细胞白血病，顾名思义，是和急性白血病不一样的疾病，起病比较缓慢。所以特点是起病比较缓慢，外周血以白细胞增高为主，血小板和血色素基本不低，而是往往出现脾大。特征性改变是22号移位，这是发现血液界的遗传学改变，因为在美国费城发现叫PH染色体。 针对9号、22号移位，产生融合蛋白，即bcr/abl融合基因，因为基因的了解，产生了靶向治疗，即酪氨酸激酶抑制剂、伊马替尼，进口的叫格列卫药物。所以慢粒即骨髓里边的表现大半是成熟粒细胞为主，骨髓里基本是80%-90%的是粒细胞增生。所以慢性粒细胞白血病，主要是必须有基因如bcr/abl基因或PH染色体才能确诊，最早以前只要临床上诊断，现在必须有遗传学或分子学诊断才能诊断。所以慢粒是一个慢性白血病，有靶向治疗。

慢性粒细胞白血病因为有费城染色体的异常，导致闭塞ABL基因阳性，酪氨酸激酶异常导致的疾病。因此现在有靶向的药物，而且靶向药物耐药率也比较低。靶向药物是酪氨酸激酶抑制剂。这个药物现在有一代也有二代药物，甚至有三代的，一代的是伊马替尼，这个药物口服比较方便，一般1天吃1次，1次4片，这药物是靶向治疗，能使基因转阴率达到80%-90%以上，效果不错。但是到底吃一代、二代，二代有达沙替尼和尼洛替尼，选哪一种要根据患者并发症，如基础疾病，如有心脏疾病或有心包积液，选二代就比较慎重。 但是对年轻人来说，要求能够停药，可以选二代，价格差别不是特别大，但是一代对老年人相对比较安全。其它辅助用药，因为白细胞比较高，可以吃碱化液，吃小苏打，防止高尿酸血症，其它的是注意饮食卫生就可以。

伊马替尼是一代的酪氨酸激酶抑制剂,酪氨酸激酶抑制剂的问世,是一个具有划时代意义的药物，开启了靶向治疗肿瘤的新时代，主要是用来治疗慢性粒细胞白血病。慢性粒细胞白血病由于出现了9号染色体和22号染色体的异位，形成了BCR-ABL融合基因，这种基因就可以编码特殊蛋白，叫做p-210或p-210蛋白。实际上是一种酪氨酸激酶，这个激酶可以诱导底物磷酸化，然后使肿瘤细胞快速增殖，同时凋亡受到抑制，就形成了慢性粒细胞白血病。伊马替尼是络氨酸激酶抑制剂，它可以竞争性的结合蛋白的位点，使底物不能进行磷酸化，也就把增殖的通路打断了，肿瘤细胞就不能进行无限增殖，从机制上来抑制肿瘤细胞的增生增殖，从而来治疗这个疾病，这也就是说的靶向治疗，就是专门针对BCR-ABL融合基因，来进行的治疗。伊马替尼是最早开发的酪氨酸激酶抑制剂，它的问世使慢性粒细胞白血病的预后得到了显著改善，也是因为有这种靶向药物的问世，使慢性粒细胞白血病不再可怕。原来慢性粒细胞白血病的三部曲就是从慢性期、加速期、急变期，这个是不能改变的，一种预后病人都会最终走到急变期，一旦到了急变期，就基本上宣布死亡。所以现在有了酪氨酸激酶抑制剂，有了伊马替尼以后，病人的预后明显改善。现在可以慢性粒细胞白血病，实际上是一种慢性病，跟高血压、糖尿病一样，需要长期用药物来控制，不能够治愈，但是是可以控制的，主要用的药物就是酪氨酸激酶抑制剂。

慢性粒细胞白血病的传统治疗方法包括化疗、干扰素以及造血干细胞移植等，但均存在一定的局限性和不良反应。近年来，分子靶向治疗在临床上取得了良好的成果。具体治疗方法如下： 1、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：靶向的含义是指TKI可以准确定位的作用于慢性粒细胞白血病细胞，而对正常细胞的影响较小，因此疗效较好，而副作用较小。应首选酪氨酸激酶抑制剂治疗，目前应用酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者，90%可以长期存活，并且它的服用方法方便，副作用较小； 2、干扰素的治疗：不能使用酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者，可以考虑以干扰素为基础的治疗方案，或者异基因造血干细胞移植治疗； 3、羟基脲的治疗：目前仍较多使用的羟基脲治疗，但是它的治疗只能控制血象，对于疾病的缓解和长期生存并无益处。现有的国产酪氨酸激酶抑制剂可减轻经济压力，慢粒的患者应该尽量首选TKI的治疗； 4、造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植一般作为TKI治疗失败或不能耐受的选择，但也可能发生各种并发症，导致死亡，目前已不作为慢性粒细胞白血病的一线治疗。

慢性粒细胞白血病加速期有慢性期的症状，如贫血、乏力、出血、感染，这些症状比原来明显加重。鉴别主要根据实验室检查，发现血液中的嗜酸性粒细胞超过20%，而骨髓中原始粒细胞比例达到10%-19%。检测发现染色体除了费城染色体的异常，同时还可以出现其它染色体的异常。尽管服用特效的药物，但是在治疗过程中会出现白细胞数量的突然下降或不明原因的明显增高，或者血小板的明显下降或明显增高的情况，达到其中一个指标，就可以诊断为加速期。

慢粒急变期，必须靠造血干细胞移植，才有可能根治慢粒。但是有众多的因素，因为年龄的因素、供者的因素以及患者的体能状况等，很多人无法进行造血干细胞移植，即使做完干细胞移植同样也会有再次复发的可能。慢性粒细胞白血病急变期的移植疗效，远比不上最初得急性白血病做移植的效果。如果无法进行造血干细胞移植，也可以选用其它的联合治疗，也有一部分患者可以达到较好的疗效，但是这种发生率往往比较低。另外急变期可能需要长期的治疗，尽管短时间的治疗可能疗效较好，但还是要高度警惕有复发的可能。

不同的白血病的表现不太一样，不管哪一种白血病实际上不外乎四种表现，第一就是发热，因为白细胞的数量少，患者抵抗力低，导致感染无法控制，然后引起发热，这是第一大症状。第二是因为影响到红细胞系统，导致贫血的发生，会导致乏力、头晕。第三就是因为血小板低然后导致出血。第四，因为异常的白细胞影响到全身各个脏器，导致浸润，比如侵入到淋巴结，淋巴结肿大，肝脾肿大，个别人身上还会出包块。 急性白血病，这些症状可能相对突出，发病比较急。但是慢性白血病症状不是特别显著，比如慢性粒细胞白血病，开始好多人没有任何症状，可能仅因为体检发现白细胞比较高，血小板比较高，脾脏比较大，一部分人是因为出现了消瘦、乏力，盗汗，体重明显的下降。仅不到一半的人有这些表现，但是如果有明显感觉的时候，实际上它已经有点进展，好多出现很明显的高热、出血、贫血。

正常的情况下，慢性粒细胞白血病70%-80%的人完全和正常人一样生活，仅仅需要每天吃靶向药，只有白细胞比较低的人需要预防感染的因素，血小板低的人避免剧烈的活动导致出血这些因素。加速期和急变期这些人，除了一般的靶向药，可能还需要化疗，尤其是加速急变期的病人，抵抗力比较差，主要防护就是预防感染，预防出血。对于慢性粒细胞白血病来说，防护不是那么严格，建议大家完全可以放松心情，把自己当成一个正常人的去生活工作，这样可能更有利于疾病的好转。所以虽然是抵抗力差，实际上大部分情况下，对于一天到晚什么都不敢干，在家养病这些慢粒患者来说，疗效远差于先走入社会，走入正常工作正常生活的这些人，保持一个正常的心态，对治疗疾病非常有好处。

诊断血液病必须做骨髓穿刺，因为正常情况下，血液里边流动的血都是成熟的细胞，假如执行正常的功能都是成熟细胞，而不成熟细胞都是在骨髓里边，检查到底有没有病，去检查正常的人，可能检测不出来到底是哪一部分出了问题，必须去造血的工厂，骨髓里边去查最早的细胞有没有什么变化，才能诊断出来到底是哪一种血液病，必须去做骨髓穿刺，抽取骨髓，然后去检验。慢性粒细胞白血病，分期主要靠骨髓涂片，细胞分类，然后鉴别到底是哪种类型，如果不做骨髓穿刺，根本没有办法区别到底是哪一种哪一期。查染色体，也必须要用骨髓内的细胞，做其他的监测，都需要用骨髓的细胞，如果用外周血细胞检测不到这些指标，就没有办法正确的判断病情，更没有办法根据这些指标做适当的治疗。

慢性粒细胞白血病分为三期： 1、慢性期：慢性期会出现乏力、盗汗、消瘦、腹胀。做血常规检查，会发现白细胞高，血小板高，轻微有点贫血，或者血红蛋白正常，体检发现，脾脏是增大的，如果做骨穿，会发现骨髓里边原始粒细胞数，也就是婴幼儿这么大的粒细胞在10%以下，大部分是青少年，中晚幼粒细胞比较高。如果查染色体，发现典型的是9和22号染色体的易位，查融合基因，会发现bcr/abl融合基因阳性。慢性期区分除了症状，主要是靠实验室的检查决定，而不是单纯的根据有什么感觉去区分。如果慢性期不经过正规的治疗，可能在3-4年会进入到加速期； 2、加速期：加速期会出现乏力、消瘦明显的加重，这情况下反而出现脾脏集聚力增大，血小板明显增加或者明显减少，或者又出现白细胞明显增加或明显减少，做骨穿会发现原始粒细胞数超过10%-19%，血里边的嗜碱细胞超过20%。另外做染色体会发现，除了9和22染色体的易位，又出现了其他的染色体，比如多了8号染色体、19号染色体或者其他的染色体的异常，这种情况下叫进入了加速期； 3、急变期：也就是疾病的终末期，症状明显的加重。另外，原始细胞会增加到20%，又达到急性白血病标准，大部分白细胞会急剧的增加，血小板明显的下降，如果急变期不经过及时的治疗，可能半年到1年会危及生命。