慢性心衰

心脏同步化治疗、电除颤治疗是心力衰竭的器械治疗方法。心力衰竭表现为心肌收缩不同步，泵血功能下降，无法满足身体需求，通过心脏同步化治疗，可以加强心肌收缩力，恢复心肌同步收缩，改善心脏功能。对于慢性心衰合并心律失常，如早搏、室速、室颤，临床医生评估风险较高，同时又需要同步化治疗者，建议进行再同步化以及电除颤二合一治疗，即CRTD治疗，既可以改善心脏功能，又可以预防猝死。

慢性心衰中医讲究辨证论治，心衰属于中医心悸、怔忡、胸痹、痰饮、水肿的范畴，近现代医家包括古代医家都有不同学派，有的使用经方加减，有的根据经验的方，根据常见分型有不同方药治疗，具体如下： 1、气虚血瘀：可出现心悸、怔忡、胸闷、气短，舌质紫暗或有瘀斑、脉结代等。治法是需要养心补肺、益气活血，方药可用保元汤，如桃红饮加减。 2、气阴两虚：主要是心悸、气短、身重乏力或者心烦不寐、口干舌燥、小便短赤、舌质暗红、少苔无苔、脉细数或结代，可用益气养阴、活血化瘀的方法，如可用生脉饮和血府逐瘀汤进行治疗。 3、阳虚水泛：出现心悸、怔忡、尿少或夜尿频多、舌淡苔白、脉沉弱或迟等症状，治疗主要是温阳利水，用参附汤、五苓散或葶苈大枣泻肺汤等方剂进行加减治疗。 4、痰饮阻肺：出现喘咳气急、张口抬肩、不能平卧、舌质紫暗、舌苔厚腻、脉弦滑数，要进行温化痰饮、泻肺逐水的治疗方法，如葶苈大枣泻肺汤、保元汤等方剂治疗。除了传统草药方剂，还有中成药制剂，如芪苈强心胶囊、补益强心片、心宝丸等。

慢性心力衰竭的护理要点如下： 1、体重管理：体重管理在慢性心衰里特别重要，一定不能让体内的水分潴留；比如病人65kg重，经过医院治疗出院时也要65kg，即干重65kg。每天都要测体重，不能让其体重增加。假设1星期长了2kg体重，即体内多2000ml水，就要加大利尿剂剂量； 2、预防感染：预防患者感冒发烧，感冒发烧会加重其心衰； 3、控制饮食：避免摄入过多食盐、控制饮水量。水分的摄入可比排尿量稍多，比如排尿1000ml，喝水1200ml、1300ml均可； 4、控制情绪：不能生气、着急上火。 这些诱发心衰的原因都应避免。关键的是按医嘱坚持吃医生开的药。

慢性心衰的并发症我们主要有以下几个方面： 1、肺部感染，慢性心衰的病人会导致患者肺淤血、肺水肿，病人容易反复发生肺部感染； 2、血栓的形成，慢性心衰的病人，心脏泵功能减低，使得心脏搏血量偏少，或者是血流比较偏慢，这些病人就容易形成血栓。发生在动脉血栓会导致动脉的栓塞或者是静脉血流慢会引起静脉血栓，会导致下肢深静脉的血栓。更严重的可能会伴发肺栓塞； 3、慢性心衰的患者，体循环淤血会导致长期的心源性肝硬化，腹腔积液，下肢水肿的情况； 4、慢性心衰的病人长期饮食摄入不好，长期饮食不良，会导致病人电解质发生紊乱。一般患者会发生低钠、低氯血症； 5、慢性心衰因为心脏结构发生变化，会发生电活动异常，会发生各种类型的心律失常。

导致肺心病的原因很多，症状及治疗方法如下： 1、肺栓塞：肺栓塞的表现往往是突发胸闷、气短、呼吸困难，甚至晕厥、冷汗、胸口疼痛。对于肺栓塞需要积极进行抗凝和溶栓治疗，甚至介入治疗； 2、急性心肌梗死：特别是右室梗死的情况下，可能合并急性的肺心病，表现为血压低、心跳快、全身血容量不足、心慌、气短、胸口疼痛、冷汗、恶心、呕吐，甚至心跳变慢需要安装起搏器。所以对于右心急性心肌梗死引起的急性肺心病，可以按心梗积极抗凝、溶栓，甚至介入治疗； 3、慢性心衰和慢性肺病：可以从慢阻肺、慢性气管炎发展到肺气肿，最终引起肺心病。患者表现往往为劳力性的呼吸困难，活动后气促、气短。对于慢性肺心病而言，除治疗原发的肺部疾病外，还需要治疗右心衰，比如强心、利尿、消肿。

在某些情况下吸氧可以给患者带来好处，如慢性心力衰竭、急性心力衰竭、急性心肌缺血患者，可以考虑吸氧治疗，但需注意事项吸氧量和时间，常见情况如下：1、慢性心衰：尤其较严重心衰患者，进行稍长时间低流量吸氧即可；2、急性心肌梗死、急性心肌缺血、急性心力衰竭：患者可以大流量吸氧，而且病情越严重需要流量越大。具体调节内容需根据患者有无缺氧，以及缺氧严重程度而定。心脏病患者若平时无缺氧，进行吸氧并不带来更多获益。通常可通过血氧监测，如连续多功能监测、血气分析，以及家中自备的仪器进行指尖血氧饱和度检测，判断是否需要吸氧。如果血氧饱和度较低，吸氧才有意义。正常血氧饱和度范围是97%-100%，若在95%以下可以考虑吸氧，在90%以下的患者可以从吸氧中获益。

对于有基础心脏病的患者，不建议服用壮阳药物。壮阳药物具有兴奋交感系统，增强阴茎勃起功能的作用。若有基础性心脏病患者出现交感神经兴奋，会造成心律增快、血压增高，会增加心肌耗氧。通常对于冠心病患者，易诱发冠心病发作，而心衰患者易造成慢性心衰的急性加重，或急性心衰发作。所以对于有基础心脏病的患者，如果出现严重缺血病变，或严重心脏结构与功能改变，则不建议服用壮阳药。部分壮阳药物，如增强阴茎勃起功能的药物，与治疗心脏病的药物存在相互作用，如硝酸酯类药物，可以增加心血管事件风险。

老人吃不进去饭见于以下原因： 1、吞咽问题：由于脑出血、脑中风导致咽喉部吞咽功能障碍，如进食、水出现呛咳后感觉难受不想吃，需要到医院神经内科或老年病科就诊协助处理； 2、消化系统疾病：如食管占位、胃炎、消化性溃疡，因为进食后消化不良引起胃部不舒服、反酸、嗳气、腹胀、腹痛，导致患者不愿进食出现进食困难，尤其是食管癌患者，不愿意进食固体食物； 3、全身系统疾病：如老年患者有慢性心衰、长期胃肠道淤血，导致消化功能下降，也会出现不愿进食现象。

硝酸甘油不能用来防止猝死，猝死主要原因为终末期心衰、急性严重心衰以及室速和室颤。而硝酸甘油作为一种扩张静脉以及扩张冠状动脉药物，可以有效缓解心肌缺血，但硝酸甘油起效较快且持续时间短，只能维持几分钟，无法防止猝死，可作为应急解除心肌缺血的方式。对于心源性猝死预防效果较好药物为β受体阻断剂，包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，研究明确证实上述β受体阻断剂能够减少猝死发生，尤其对于慢性心衰患者。因此，慢性心衰患者需要服用β受体阻断剂，可以选择服用上述药物，长期应用时可改善心衰，提高射血分数并且减少猝死发生几率。

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
对于存在慢性心力衰竭的患者，主要是采用生活方式管理以及药物的治疗。生活方式上的管理，建议患者平日注意低盐、低脂的饮食，保持心情愉悦，控制好体重，定期监测体重变化。平日注意多休息，尤其在不舒服症状频繁发生的时候，一定要注意卧床休息，减少体力活动。查明导致心衰发生的诱因，老年患者最为常见的诱因就是呼吸道感染，如果是由于呼吸道感染所导致的，还要结合抗炎治疗。在临床上如果患者对青霉素或者头孢类的抗生素不过敏，建议选用这类抗生素进行消炎治疗，这些药物对其他心血管用药没有太大影响，相对是比较安全的。除此之外，还要给予患者利尿治疗，利尿治疗是治疗心衰的基石治疗方法，比如可以建议患者口服呋塞米片或者静推呋塞米，对于呋塞米不敏感的患者还可以静推托拉塞米。如果患者存在比较严重的低钠血症，也可以结合口服托伐普坦。另外，还可以应用RAAS抑制剂，比如血管紧张素转化酶抑制剂，这类药物不但可以预防左室重构，还可以改善心肌缺血。同时，还可以应用醛固酮受体拮抗剂，这类药物可以预防心脏血管重构，也是心衰的二级预防用药。