慢性心衰

低血压可能是心脏的原因所引起，但也存在其他情况可以引起低血压，而引起低血压的原因主要包括以下几种：1、心脏原因：如心衰，包括慢性心衰、急性心衰或急性暴发性心肌炎、心包填塞，会导致患者出现急性低血压甚至休克，称之为心源性休克，往往是由于心脏受到急性打击而引起；2、非心脏性原因：如低血容量性低血压，患者曾经血压正常甚至较高，但近期由于出现严重的消化道大出血、便血、呕血、手术大出血、外伤性大出血、剧烈腹泻导致水分丢失过多，或服用感冒药造成容量不足，均可导致患者出现低血压。而部分患者是由于服药过量、感染性休克或过敏性休克，从而造成低血压。

感染性心包积液治疗要明确心包积液性质，病因是感染、结核还是外伤后遗留的心包积液。临床上较常见的是慢性心衰心包积液，需要针对病因治疗。 对于感染性心包积液，一定要进行清热解毒，之后辅以利水治疗。对于心衰心包积液，主要通过强心利水治疗，减轻心包积液，可采取温阳利水法和泻水逐饮法。心衰可以出现水肿、全身多浆膜腔积液，在心包里可见到中等量心包积液，需根据病情轻重缓急治疗。较缓和的心包积液用温阳利水法，有大量心包积液、呼吸困难较明显者，可用比较峻猛的泻水逐饮法，常选方剂五苓散、苓桂术甘汤、真武汤温阳利水，利水同时怕伤阴，注意辅以养阴药，如白芍。 泻水逐饮法用于水肿较严重时，急则治标，往往用己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤，葶苈子用量可稍大。还有其它泻水逐饮法，一定要注意固护正气，因为心衰病人不能用过于峻猛的药。外伤后遗留的心包积液、肿瘤心包积液较少见，要酌情局部处理。

急性心力衰竭的病因如下： 1、心肌收缩力在短期内受到损伤，最多见的就是冠心病导致心肌梗死，在短期内因为心脏缺血造成大块心肌没有收缩力，会造成急性心衰； 2、另外炎症或者药物、毒品造成的急性心肌抑制也可以导致急性心衰； 3、急性梗阻、瓣膜脱垂、外伤，心脏往外射血过程中会遇到很大的阻力，也可以导致急性心衰。 急性心衰还可以表现为在慢性心衰基础上急性加重，它的基础是慢性心衰，急性加重是因为有诱因，这种诱因往往是炎症，尤其是肺里炎症最多见，情绪激动、过劳、过于用力、突然血压增高都可以作为慢性心衰急性加重的诱因。所以急性心衰发作有不同的原因，要区别对待。

中医可以治疗慢性心衰、改善患者症状，延缓或逆转心室重构，改善心功能、改善生活质量、延长患者寿命。慢性心力衰竭是由不同病因引起心脏舒缩的功能障碍，使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时，不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致血流动力学异常和神经激素异常激活的临床综合征，是多种慢性心脏疾病逐渐发展的结果，主要的特点是呼吸困难、水肿和乏力，属于中医心悸、心水的范畴。 中医认为本病的发生与外邪反复侵袭、劳倦内伤有关，心络气虚、络气不运是本病的基本病机，瘀血、痰饮、水湿是重要的病理因素，因此气、血、水同治分消是治疗心力衰竭的三大治则。治疗时必须以益气活血、化痰通络、温阳利水为主，同时要根据痰、瘀、水三者的侧重不同，分别施于活血、化痰、利水之法。

喘不上气医学称之为呼吸困难，是患者主观感觉呼吸费力、空气不足或客观存在呼吸频率、深度与节律改变。 喘不上气除常见于慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺纤维化、肺栓塞、气胸、胸腔积液等呼吸系统疾病外，还可见于其他内科系统疾病，如心血管系统、血液系统、神经系统疾病，包括急慢性心衰、心律失常、心包炎、心肌炎、严重贫血、药物中毒、急性脑血管疾病等。

慢性心衰诱因临床上最常见感染尤其是肺部感染，各种原因不管是病毒性感染还是细菌性感染都会导致心衰加重。过度劳累，尤其是大量活动或者工作紧张导致劳累也会引起心功能加重。此外，年龄大的人在治疗过程中输液过快、过多，回心血量增加，也会加重心功能不全。甲亢或贫血时，心功能不全的症状也会加重，临床上部分药物也会引起心衰功能加重。所以要详细询问病史，然后结合患者的基础疾病，决定该怎么治疗。 临床上常用治疗一般根据病因确定，如果是感染诱发心衰，可以抗感染；过度劳累诱发心衰，要避免劳累因素、适当休息。如果经过上述处理，都没有明显改善，必须得用药物治疗，常见药物是利尿剂，可以减少回心血量、缓解心功能不全症状。

心衰多数情况下由高血压引起，原发性高血压病人血压控制不好，长时间会导致高血压性心脏病，如果高血压心脏病又控制不好，就会出现慢性心力衰竭。慢性心力衰竭如果控制不好，在感染、激动、血压没有控制好的情况下，会出现急性心力衰竭。所以原发性高血压的病人合并心力衰竭，第一时间应该严格控制高血压，要严格按照医嘱服用降压药，把血压控制在合理范围之内。 如果以前因为慢性高血压出现慢性心衰，第一要把血压控制好，其次还要治疗心脏病，主要是控制慢性心衰发作。除降压药之外，还要吃抑制心肌重构的药物，控制心室率的药物，还有利尿剂，避免心脏负荷加重，从而达到控制心衰的目的。在这种情况下，不但要控制高血压，还要治疗本身的心脏病，还要控制容量负荷，使心脏前后负荷都下降。控制高血主要是控制后负荷，控制容量；控制饮食是使身体水量减少，主要是控制容量负荷。将容量负荷和后负荷以及心脏病、血压都控制好，可以控制心力衰竭；再去除感染诱因，可以达到控制急性心衰发作的目的。

急性心衰患者能活多久因人而异，急性心衰发作没有控制好，会发生心源性休克，导致心脏灌注不足，从而引起心脏停跳，如果心肺复苏没有使心脏恢复心跳，此时可宣布患者临床死亡。 但是，有些患者能活很久，因为只要在急性心衰发作第一时间内控制好，即可纠正急性心衰。患者本身有慢性心衰，如果能够很好控制，去除慢性心衰的病因，如受凉、感冒、情绪激动、暴饮暴食、大便用力，可以避免急性心衰的发作。慢性病的控制，如冠心病、高血压性心脏病、风心病、瓣膜病，若都能很好的治疗，也可以达到稳定心功能的作用，从而避免慢性心衰加重而导致急性心衰。如果能很好的控制，这种患者能活很久，有可能和正常人一样。

急性心衰可以由慢性心衰发展而来，也可以突然表现为急性心衰。急性心衰分为急性左心衰和急性右心衰。急性左心衰多是因为左心功能受影响以后，收缩率下降，循环阻力增加，引起整个心脏的功能衰竭而出现休克的表现，比如急性肺水肿的表现。急性右心衰是右心的循环阻力增加所致，比如肺心病急性发作、肺栓塞等所致。 急性左心衰和急性右心衰的区别主要是诱因不同。引起急性左心衰的原因最主要是恶性心律失常，比如室速、室颤，还有严重的感染、大面积的心肌梗死、主动脉夹层、高血压危象等。而慢性心衰是一个长期过程，通过彩超可以鉴别。如果彩超发现心脏功能下降，但是还没有心衰的表现，这是心衰的缓解期或者平台期，也分为很多级别，比如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，这就是慢性心衰。

讲解医师：柳瑞  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院心血管内科
急性心衰和慢性心衰的区别非常大，急性心衰是患者突然出现憋喘、呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰以及肺水肿的情况，还可以出现双下肢的水肿、肝脾的肿大以及腹腔的积水；慢性的心衰是指慢性心功能逐渐的减退，患者仅有胸闷、气短，甚至头晕、心悸等症状，不会一下导致急性心衰那样的症状，只是病情逐渐加重而出现的症状。所以，在急性心衰和慢性心衰的治疗上，都是以强心利尿以及营养心肌的治疗为主，做好定期的复查，根据复查结果调整药物的剂量。