魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
对于高血压引发脑出血，并且造成患者出现偏瘫，在急性期是需要绝对卧床休息的。过了急性期之后，建议患者先在床上活动四肢，并且水平型左右、前后的移动身体，在床上进行恢复锻炼，逐渐恢复肌力。当患者逐渐可以适当的进行左右、前后移动时，可以让患者逐渐坐起来，不靠任何外力直立静坐。如果可以达到不靠外力直立静坐后，患者再逐步变为站立位，从站立位再逐渐过渡到每天可以适当的进行步行，但是每次运动量不要过大，以免出现不舒服症状。

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对于存在充血性心力衰竭的患者，可以给予降压、平喘、利尿、扩血管等对症支持治疗、患者如果目前血压比较高，相应的心脏压力负荷就会增加，会导致心衰的症状进一步加重。建议患者首选的降压药物为培哚普利或者厄贝沙坦等药物。除此之外，建议患者可以静推呋塞米，比如可以每次静推20-40mg，根据患者对于利尿剂的敏感程度，可以增加利尿剂使用的剂量。如果不敏感，除了增加剂量之外，还可以更换利尿剂的给药方式。对于症状较重的充血性心衰患者，还可以选择应用新活素之类的药物纠正心衰，这类药物还有一定的利尿功效。

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急性心衰发作相对而言，治疗的难度还是比较大的，患者的病情往往是非常危急的，当患者出现急性心衰时，建议可以保持端坐位，双腿下垂，开通静脉通道，同时应当给予心电图、血压、脉搏、血氧饱和度的监测。根据患者的实际情况，可以给予利尿、扩血管等对症支持治疗。利尿剂可以选择应用呋塞米，扩血管药常用的有硝普钠。如果患者伴有心率较快，尤其是房颤的患者，可以结合静推西地兰，也就是洋地黄类的药物。至于应用以上药物治疗，患者仍有呼吸困难、喘憋，还可以给予静推氨茶碱平喘，根据患者缓解的程度以及目前血压的情况，可以调整硝普钠泵入的速度，对于效果不敏感的患者，也可以建议把硝普钠换成新活素。在治疗的过程中要注意吸氧治疗，如果患者伴随有呼吸衰竭，必要时还有可能需要考虑联合应用呼吸机进行纠正。

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如果患者出现了急性心肌缺血，这种情况考虑可能是由于急性冠脉综合征所导致的，具体如何治疗主要取决于造成急性心肌缺血的原因。如果由于急性冠脉综合征所导致的，建议首先应当行冠脉造影检查。如果患者的血管存在重度狭窄，有可能需要及时置入冠脉支架。同时还要建议患者嚼服阿司匹林、波立维以及立普妥。如果急性心肌缺血由于心脏神经症所引发的，有可能还需要用镇静性药物，比如可以应用地西泮之类的药物，起到镇静、安眠作用。如果患者由于心尖球囊综合征所引发的，这种情况往往由于家庭巨大变故或者发生地震而引发此类变化。对于该类患者可以结合营养心肌、改善情绪等对症支持治疗。

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如果患者存在冠状动脉粥样硬化，建议患者可以服用预防疾病进展的药物，称之为二级预防用药，比如服用阿司匹林、阿托伐他汀等类型的药物，可以起到预防动脉粥样硬化进展、抗血小板、降脂、稳定斑块、改善血管内皮功能的效果。如果患者在服用以上类型的药物后，仍然有心前区不适的感觉，还可以联合服用硝酸酯类的药物，比如服用长效的单硝酸异山梨酯。除此之外，还可以联合服用曲美他嗪片、美托洛尔这类药，有助于更好的预防心肌缺血的发生。如果患者服用阿司匹林的过程当中存在胃痛，可以用氯吡格雷这个药物来替代阿司匹林。

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心绞痛的早期治疗，主要是以生活方式干预为主，建议患者平日里要注意低盐、低脂饮食，每日将食盐的摄入总量控制在6克以下，规律作息，避免劳累熬夜。同时，一定要注意戒烟、戒酒，适当的进行运动，每周最好可以保持有一定的运动量，每周运动4-5次，每次不少于30分钟。存在肥胖或者超重的患者，一定要注意减肥，如果早期发现动脉粥样硬化的迹象，或者女性在绝经以后，建议可以服用阿司匹林，对于不能服用阿司匹林的患者，也可以选择服用氯吡格雷，进行抗动脉硬化、抗血小板治疗。定期监测血压、血脂、血糖三方面因素，可以减慢动脉硬化的进展。如无特殊，紧急建议服用他汀类药物，代表性药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，这类药物有助于改善血管内皮功能，降脂、稳定斑块。

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冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，包含稳定性心绞痛以及急性冠脉综合征。所以，它是一个总称，而稳定型心绞痛只是其中的一个分支。在治疗上原则都是一样的，都是以降脂、稳定斑块、抗血小板等治疗为基础，根据患者的实际情况，选择不同的用药方案。对于伴有高血压、高血脂、高血糖的患者，相对就更易使动脉粥样硬化的情况加重。所以，在治疗冠心病或者稳定型心绞痛的同时，要注意好控制血压、血糖、血脂。如果症状较为频繁发生，就要联合应用美托洛尔、单硝酸异山梨酯等药物，预防其症状发作。定期还要检查心电图、心脏彩超。如果口服药物治疗效果不佳时，可以进行冠脉CT或者冠脉造影的检查。

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心律失常，可以表现的症状非常的多，比如病态窦房结综合征的患者，可以表现为头晕、黑蒙、心悸、乏力、运动耐力下降。严重的时候可以出现心绞痛、心力衰竭、短暂性意识丧失，甚至晕厥、猝死。对于伴有心动过速类型的心律失常患者，往往可以出现心慌、胸痛、憋气、乏力。有些患者在发病过程中，还可以伴随一定程度上的焦虑不安。室性期前收缩的患者，如果是轻度的，可以没有任何不舒服的症状。重度的患者，可以表现为自觉心脏停跳感，如患者发生室性心动过速，患者还可以表现为低血压、少尿。高度房室传导阻滞的患者，严重时可以出现意识丧失，甚至抽搐，发生阿-斯综合征。建议患者心律失常治疗，首先一定要明确诊断，明确是什么类型的心律失常，最好可以行动态心电图检查。

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心肌缺血分类十分广泛，根据心电图的不同表现，心肌缺血分为前间隔心肌缺血、局限前壁心肌缺血、前侧壁心肌缺血、广泛前壁心肌缺血、下壁心肌缺血、下间壁心肌缺血、下侧壁心肌缺血、正后壁心肌缺血高、侧壁心肌缺血。除了这种分类方法之外，根据心肌缺血不同的病因，心肌缺血也有很多种，比如由于贫血所导致的心肌缺血，还有冠心病所导致的心肌缺血，心肌病、心力衰竭、离子紊乱、甲状腺功能异常，这些原因也都有可能导致心肌缺血。对于心肌缺血进行分类，除了可以更好的提供治疗方案之外，也有助于区分不同种类心肌缺血的特点。

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动脉轻度硬化的患者，可以先从生活方式上进行干预改善，比如建议患者要低盐、低脂的饮食，不吃油炸、腌制、熏酱、高胆固醇、高热量的食物药物，要高膳食纤维饮食，每日将食盐摄入的总量控制在6g以下，多吃新鲜的瓜果、蔬菜，适当的进行运动减肥，要注意戒烟、戒酒。尤其是腹型肥胖的患者，一定要控制好体重，男性应当将腰围控制在85cm以下，女性应当将腰围控制在80cm以下。如果女性已经绝经，或者是60岁以上的患者，可以服用像拜阿司匹林，还有他汀类的药物，有助于更好的预防动脉硬化的进展。对于患者存在心前区不适症状频繁发作或者是爱在静息时发作的患者，必要时可以检查一下冠脉CT。