急性阑尾炎

讲解医师：潘祝彬  （副主任医师）
就职单位：安徽省儿童医院小儿外科
急性阑尾炎临床的手术路径包括以下几个方面：患者因急性阑尾炎入院选择手术治疗，即进入临床路径。手术过程选择统一的腹腔镜阑尾切除术，手术后观察胃肠道功能的恢复情况，如果胃肠道功能恢复后，即开始试饮水，转至流质饮食，术后3天左右复查血常规，了解白细胞及C-反应蛋白的变化情况。如果是单纯性的阑尾炎，术后24-48小时即出院。如果是化脓穿孔的阑尾炎，血象正常，CRP正常，术后第3天复查腹部B超提示腹盆腔无积液的时候可以出院，这就是阑尾炎手术的临床路径。

一般最常见的导致腹痛的疾病有胃病、急性胃肠炎、胆道疾病、阑尾炎、尿路结石、突发的膀胱痉挛、妇科疾病等，具体内容如下：1、胃病：胃溃疡、十二指肠溃疡等，都叫做胃病；2、急性胃肠炎：比如吃坏东西或者吃了不洁的食物、饮水，造成呕吐、腹泻等；3、胆道疾病：比如与胆囊炎、胰腺炎有关；4、阑尾炎：慢性或者急性阑尾炎发作；5、尿路结石以及膀胱痉挛：导致出血；6、妇科疾病：比如急慢性盆腔炎或者月经期间，导致下腹部疼痛。以上是常见的腹痛原因，主要来自于整个腹部，包括消化器官、胃肠道、胰腺，还包括位于后腹膜的肾脏、泌尿系统以及位于下盆腔的女性生殖系统。少见的腹痛甚至可以囊括心脏疾病，比如急性心绞痛或者心梗，也会造成上腹部剑突下位置的疼痛。腹痛原因多种多样，从最常见的疾病联想到比较少见的心脏病，都是需要关注的特点，患者需要及时咨询经验丰富的医生。

右下腹疼痛可以根据解剖，把腹部分成九个部分，上部三个部分，中部三个部分，下部三个部分。右下腹根据所解剖器官，主要就是结肠、盲肠、阑尾以及腹膜后输尿管，女性还包括卵巢、附件。 如果以上器官发生病变就会引起疼痛，最常见分为成人、儿童以及育龄妇女。对于儿童常见右下腹疼痛主要是肠系膜淋巴结炎，在临床工作中比较常见。 另外就是结肠炎、胃肠炎导致腹泻，也会出现右下腹疼痛。成人在普外科专业最常见原因是急性阑尾炎，还有泌尿科输尿管结石导致的肾绞痛。女性疾病比较多见，如子宫内膜异位症、卵巢囊肿、附件炎以及异位妊娠等，较罕见的原因就是肿瘤，如回盲部肿瘤、结肠癌、阑尾类癌、输尿管肿瘤，或者女性附件肿瘤等。 对于急诊最关注的是把腹痛分为血管性和非血管性。血管性疼痛主要是动脉夹层、动脉瘤以及缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞引起的疼痛，因为比较急症所以会引起大家关注。 妇产科方面附件囊肿扭转、卵巢囊肿扭转也属于急症，需要立即手术治疗，所以在急诊范围内也受到较高的关注。

患急性阑尾炎后需到医院进行治疗，常见治疗措施如下： 1、保守治疗：原则上急性阑尾炎确诊后均需要做手术，如果阑尾炎发作时间已经＞72小时，阑尾周围组织受到影响，这时手术难度较大，不利于手术。如果患者一般情况较差，比如患者高龄，且合并很多内科疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、脑血管病等，手术风险较高，也可以不做手术，尝试保守治疗。随着医学手段的日新月异，治疗观点在发生变化。目前抗生素效果比之前明显，临床中越来越多的患者没有在诊断急性阑尾炎的第一时间接受手术治疗，而选择输液保守治疗，输液保守治疗的效果多数情况下令患者满意；2、手术治疗：多数情况下患者阑尾炎反复发作，比如1-2次发作，甚至更多次发作后需要到医院就诊。如果保守治疗后患者仍反复发作，保守治疗没有效果，患者炎症没有得到控制，建议患者尽早接受手术切除治疗。

临床上有些急腹症的表现和体征与阑尾炎的临床症状和体征相似，为避免误诊误治、延误治疗，需进行鉴别诊断，具体情况如下： 1、胃十二指肠穿孔，穿孔后胃十二指肠内的消化液可沿结肠旁沟流至右下腹，引起类似转移性右下腹疼痛。这类病人通常存在溃疡病史，表现为突发的上腹部疼痛，迅速蔓延到全腹。辅助检查需进行腹部平片或CT，可发现存在膈下游离气体，以鉴别诊断进行排除； 2、右侧的输尿管结石，表现为突然发作的右下腹剧烈阵发性绞痛，查体右下腹可能存在轻微深压痛，无反跳痛。辅助检查可进行尿分析，提示存在大量红细胞，彩超或CT可发现输尿管梗阻部位扩张和结石； 3、生育期妇女需注意异位妊娠，可表现为突然发作的腹部剧烈疼痛，在此之前存在停经史，存在阴道不规则流血，需借助彩超和尿、血HCG鉴别诊断，及时治疗； 4、其它疾病，需逐一鉴别。

腹腔镜手术建议在急性发作后2-3个月进行手术，如急性阑尾炎或者急性胆囊炎发作时，患者疼痛比较剧烈，伴水肿、周围解剖粘连、视野不清。如果盲目进行腹腔镜手术会造成医源性误伤，所以建议患者在疾病急性期以后2-3个月，再进行相应的手术。2-3个月疾病已经转为慢性，原来因为急性炎症引起的水肿和解剖不清，随着时间变长，病情逐渐好转，水肿消退，会恢复到正常情况。此时进行腹腔镜手术创伤较小，解剖较清晰，水肿基本被吸收，此时开刀手术较安全，一切是以安全为首要目的。不排除手术开刀后发现患者病情反复发作，因为患者有时不认为病情严重，但是腹腔内会迁延不愈，有可能腹腔镜需要转为开腹手术。

妊娠合并急性阑尾炎，是妊娠期最常见的外科急腹症，发病率占妊娠总数的1/1000-1/2000，妊娠各期均可发生，常见于妊娠期前6个月。妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，临床表现不典型，诊断难度增加，妊娠合并阑尾炎发生穿孔率为非妊娠期1.5-3.5倍。若炎症累及子宫浆膜层，可以激惹子宫诱发宫缩，且容易导致阑尾炎症扩散，从而导致流产、早产，甚至胎儿窒息死亡。胎儿预后与是否发生阑尾穿孔直接相关，单纯性阑尾炎未并发阑尾穿孔时，胎儿死亡率为1.5%-4%，并发阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎时，胎儿死亡率高达21%-35%。妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即行阑尾切除术。

讲解医师：范家伟  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院急救中心
急性阑尾炎缓解疼痛一般是由两个方面：1、急性阑尾炎一旦诊断明确以后，需要及早的进行手术治疗，手术切除阑尾以后，疼痛自然而然的就缓解，消炎对症治疗，可以暂时减轻下疼痛。但以后会伴着变成慢性阑尾炎，还是有可能复发的。若诊断明确以后建议手术治疗。2、保守治疗一般需要应用头孢类和喹诺酮类的抗生素控制症状等，炎症减退后疼痛也会明显的减轻。急性阑尾炎不提倡使用镇痛的药物，因为镇痛药物有可能会掩盖患者症状，延误病情。

讲解医师：袁庆玲  （主治医师）
就职单位：广西国际壮医医院内科
急性阑尾炎的治疗：当急性阑尾炎在早期单纯性炎症阶段的时候，可以使用抗生素抗感染治疗。抗生素的使用，一般用氨苄西林（氨卡青霉素），庆大霉素和甲硝唑联合使用，疗效较好。一旦炎症吸收后，阑尾就能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但是患者及家属不同意，可以先采取非手术治疗，延缓手术。如果急性阑尾炎合并有局限性腹膜炎，出现了腹膜刺激征，就应该采取手术治疗，给予切除阑尾。在这个过程中，让患者卧床休息、禁食，给予水电解质静脉输入。

病理显示炎性细胞浸润是指血管内或淋巴管内的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞穿过血管壁或淋巴管壁，进入组织间隙的过程，是一种炎性反应。可见于急性炎症，多以中性粒细胞浸润为主，如急性阑尾炎，以中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润为主，依据浸润程度分单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎，阑尾壁出现广泛坏死，浆液性渗出，导致阑尾穿孔，形成急性弥漫性腹膜炎；还可见于慢性炎症，多以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润为主；恶性肿瘤，多因机体免疫反应，导致少量淋巴细胞、炎症细胞浸润。