心肌桥

心肌桥能够治疗。正常人的冠状动脉走行于心外膜下，处于心外膜和心肌间，如果患者出现心肌桥，表示冠状动脉，尤其是前降支处于心肌中间，使得心肌收缩时压迫冠状动脉，造成心脏供血较差。如果患者存在心肌桥，建议明确诊断。而如果通过造影发现收缩期前降支管径变细，通常较轻微的受压不影响远端心脏供血，进行药物治疗或观察即可。如果患者已出现严重症状，比如心前区疼痛，甚至做心肌核素扫描，在运动时远端负荷有心肌缺血，此时则需要手术治疗。手术方式包括肌桥松解，需将心肌桥外面的心肌游离、切断，使得心脏收缩时冠状动脉不再受心肌束缚。如果患者松解较困难或位置较深，松解时可能损伤冠状动脉、出现严重并发症，此时可以进行冠状动脉旁路移植手术，增加远端心肌供血。

比较轻的心肌桥患者，最好的治疗方法通常为药物治疗，如果为比较严重的心肌桥患者，最好的治疗方法为手术治疗。心肌桥属于先天性的心脏疾病，正常情况下的心肌表面，冠状动脉走肌肉表面，但心肌桥患者，其冠状动脉走行在肌肉底下。心脏在收缩时可能会压迫冠状动脉，造成冠状动脉狭窄，从而出现心肌缺血，表现为心绞痛，比较严重的患者，通常疼痛比较剧烈。大多数心肌桥患者比较轻微，如20%-30%狭窄，或30%-40%狭窄，通常需要药物治疗，如倍他乐克等。部分患者狭窄可能达到80%-90%以上的压缩，药物治疗通常效果无效，通常需要选择外科手术的方法进行治疗，即将心肌切开，露出被压迫的冠状动脉，让其不再受压迫，使血流量能够较好通过，从而改善冠状动脉缺血的表现。如果患者心肌较为肥厚，切开心肌以后，心脏可能出现穿孔，无法接受手术切开治疗，通常可以选择冠状动脉搭桥手术进行治疗，也能够较好的缓解症状。

心肌桥的预后取决于严重程度，如果是较浅的浅肌桥，一般随着年龄的增长不会引起严重的临床症状，但部分较重或较深的肌桥，已经明确地走到心肌中。当剧烈运动时心肌的收缩明显增强，压缩走在心肌中的冠状动脉，引起急性心肌梗死或急性心肌缺血，严重时可能出现急性心功能不全或急性心源性休克，甚至部分患者可能出现心源性猝死。因此心肌桥的严重程度，主要取决于心肌桥和心肌的关系，如果是表浅的浅肌桥则不会越来越严重，如果是很深的肌桥，可能随着时间的推移或随着心脏收缩力增加，肌桥越来越严重。必要时，如果部分心肌桥已经导致心肌缺血相关的不良事件发生，需要做肌桥的松解手术，减心肌对冠状动脉的压迫作用。

正常冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时，心肌纤维称为心肌桥。治疗方法具体如下： 1、药物治疗：如β受体阻滞剂、地尔硫卓等降低心肌收缩力的药物，可缓解心肌桥引起的症状； 2、支架：但近年来研究表明，进行支架的患者，其血管穿孔、支架内再狭窄的发生率极高，因此，不推荐心肌桥植入支架。

对于左前降支心肌桥，一般不会产生不良结局，患者不会出现明显并发症，仅需观察或酌情用药即可。只有极端情况下，心肌桥并发冠脉持续痉挛，才可能引发相关心肌损伤。左前降支心肌桥是指前降支在生长发育过程中走行于心室肌内，在心室收缩时可产生压迫，造成左前降支一过性管腔狭窄，而舒张期狭窄解除，一般不会引发相关心肌损伤及不良结局。根据其收缩时导致管腔狭窄程度，通常可分为3级，1级心肌桥是指心室收缩时冠状动脉管腔狭窄达50%以下，2级心肌桥是指心室收缩时可造成管腔狭窄50%-75%，3级心肌桥是指心室收缩时造成75%以上的管腔狭窄。对于心肌桥，多观察即可，必要时可酌情应用β受体阻滞剂，如美托洛尔，以及钙通道阻断剂，迟缓心肌收缩，改善心室肌压迫，多可改善症状。只有在极端情况下，并发冠状动脉痉挛或固定狭窄，导致明显症状时，需行外科手术松解，解除心肌压迫，改善冠状动脉循环，从而改善患者预后。

心肌桥服用麝香保心丸没有用，正常情况下，心脏的大血管在心脏的表面走行。若大血管从心肌里走行，又从心肌穿出，部分血管段在心肌内走行，其他血管都在心肌外走行，相当于心肌在血管上搭了一根桥，即心肌桥。心肌桥受到的影响主要是心脏收缩时，会将肌桥压闭，但心肌桥不会影响到心脏供血，因为心脏的供血不发生在收缩期，主要发生在舒张期。舒张压以及舒张期的长短，是影响心脏供血的两个主要因素。当心率过快舒张期过短，或舒张压过低的情况下，就容易出现心脏缺血。而收缩期对心肌桥的压迫，不容易产生心脏缺血。所以部分心肌桥的病人没有明显的症状，因此心肌桥也无需特殊治疗，心肌桥服用麝香保心丸也没有明显的效果。

临床可以通过肌桥松解术与冠状动脉搭桥手术，解决心肌桥问题。可以将表面肌肉切断，暴露冠状动脉的血管，血流通畅后可以缓解症状。如果心肌桥压迫比较厉害，表面肌肉比较厚，心肌桥比较长，不能做冠状动脉肌桥的松解手术或者是肌桥的部位，同时有冠状动脉粥样硬化，只能做冠状动脉搭桥手术，则按照冠状动脉粥样硬化心脏病的治疗方法，与静脉在肌桥的远端做吻合，近端吻合在主动脉或者是乳内动脉上做搭桥手术。正常冠状动脉走行于心脏表面、脂肪下面或者心外膜浅层，如果冠状动脉在发育过程中出现异常，有一段冠状动脉走行于心肌下，造成冠状动脉表面被心肌覆盖，覆盖的肌肉会在心脏收缩过程中压迫冠状动脉，产生冠状动脉狭窄，则属于心肌桥病变。

讲解医师：董爱芝  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
心肌桥的治疗方法，首先先通过药物来控制，心肌桥处有动脉粥样硬化会引起心绞痛，可以采用β受体阻滞剂、倍他乐克或者钙离子拮抗剂拮抗剂，如二氢吡啶类的钙离子拮抗剂、异搏定等，效果有效。也可以采用手术治疗，对于药物难以控制的心肌桥患者，可以采用手术治疗，有两种手术方式，一个是可以进行心肌桥的切除术，也可以行冠状动脉搭桥手术。如果是症状比较轻的表浅型，可以选用心肌桥切除术，在常温下全麻找到心肌桥进行彻底切除。但是这个病情往往严重，大多数都和冠状动脉搭桥同时进行。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫。对有症状的心肌桥及心肌桥处有冠状动脉硬化斑块者，可采用药物或手术治疗。第一、药物治疗。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β受体阻滞剂、钙受体阻滞剂如维拉帕米与地尔硫卓和抗血小板药物是有效的。第二、手术治疗。药物难以控制者应行手术治疗，有两种术式，即心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。心肌桥切除术适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除，彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端的血流。单纯性心肌桥切除者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。冠状动脉搭桥术适合于纵深型和合并动脉硬化性狭窄者，可在常温全麻下、常温体外循环下或者是低体温外循环下行冠状动脉搭桥术，移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。

正常情况下，冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时心肌纤维称为心肌桥。走行于心肌内的冠状动脉被称为壁冠状动脉，于心脏的收缩期被挤压，从而导致远端缺血。理论上可引起类似于心绞痛发作的胸痛，严重者可引起心肌梗死甚至猝死。目前，冠状动脉造影普及，检测率从0.51%-50%不等，多数心肌桥无特别临床意义，无需进行特别处理，推荐使用β受体阻滞剂，为降低心肌收缩率的药物。