心肌桥

关于夜间出现心绞痛情况，通常需鉴别胃部引起消化系统疾病、胸部、食管等原因引起的疼痛。心绞痛典型表现可能为患者左侧胸痛或胸骨后疼痛，有时胸骨后疼痛需与食管疾病进行鉴别，若夜间进食过多或饮酒后呕吐，可能属于食管病变。此外，若患者夜间突然出现疼痛且伴有胸闷、气短等现象，则考虑为心绞痛，多表明患者冠状动脉存在狭窄。部分患者出现先天心肌桥或冠脉痉挛，夜间也会出现变异型心绞痛。因此，患者夜间出现心绞痛，建议第二天到医院就诊，以排查冠状动脉病变，以免发生不良事件。

心肌是由冠状动脉供血，常见引发心肌缺血的原因有以下几种： 1、冠状动脉发生狭窄、病变时，会影响心肌供血，从而可能发生冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉发生粥样硬化，产生斑块，导致管腔狭窄，会影响心肌供血，当斑块破裂形成血栓堵塞血管时，会引心肌梗死； 2、冠状动脉发生痉挛后会变窄、变细，从而影响心肌供血； 3、X综合征，指给心肌供血的毛细血管发生淀粉样变性等，虽然大血管可能没有表现出较严重的狭窄，但依然可引起心脏供血不足； 4、心肌桥也可以引起心脏缺血，一般冠状动脉长在心脏表面，当较细分支扎入心肌供血时，心肌收缩时可压迫血管，从而导致供血不好； 5、心律失常引起心脏相对供血不足，如当心动过快时，心率氧耗增加，冠状动脉无法及时提供心肌供血，导致相对供血不足； 6、心肌肥厚也会引起相对性心肌供血不足。

心肌桥是供应心脏的血管，长在肌肉内。心脏血供主要来源于冠状动脉，冠状动脉如皇冠一样包绕在心脏外膜，冠状动脉位于心外膜，但有部分会走行于心肌，所以当心脏进行收缩时会对血管产生压迫，可能出现相应症状，如心肌缺血的胸闷等情况。对于狭窄程度不重的肌桥或本身冠状动脉没有狭窄基础的心肌桥不用特殊处理，但如果病人症状较重，经常出现胸闷、胸痛症状，可以使用药物缓解心肌桥导致的缺血，如地尔硫卓类、β受体阻滞剂类等，都是在心肌桥治疗过程中经常使用的药物。

心肌桥患者的平均寿命，一般不会受肌桥影响，心脏供血主要发生在舒张期，肌桥对心脏血管的压迫，主要发生在收缩期，影响的主要是收缩期的血流，因此肌桥对心肌的供血，影响较小。部分例外情况，肌桥对收缩期血管压迫，刺激到舒张早期，另外对血管的压迫，亦容易形成炎症反应，导致血管壁受损，从而导致动脉容易发生动脉硬化，但肌桥对血管的影响比较小，因此大部分肌桥患者的寿命不会受到影响。例外情况若患者为较重或长段的肌桥，会对心肌的供血产生影响。但在肌桥植入支架后，就可避免心肌收缩，解除血管压迫，从而改善对心肌缺血的影响。

心肌桥属于良性变异，一般不需特殊治疗，但心肌桥引起严重症状，或临床出现危险信号时，需进行积极治疗，治疗方法如下： 1、药物治疗：常用药物为β受体阻滞剂，可减轻患者心肌收缩力，使心肌对血管的压迫减弱。同时减慢心室率，使每分钟压迫次数减少，冠脉供血在一定程度上得到恢复； 2、外科手术治疗：包括心肌桥切除术和冠状动脉松解术、心导管冠状动脉内支架植入术。当药物治疗效果不明显时，可以考虑手术治疗。

心肌桥属于良性生理性变异，一般不会引起严重后果，多数患者不需特殊治疗。对于症状明显者，如胸闷、胸痛，或合并冠状动脉粥样硬化者，需要引起高度重视。尤其劳累后或剧烈运动后，出现胸闷、胸痛等不适症状时，需评估心肌桥是否引起严重的心肌缺血，必要时需要进行治疗。治疗方法包括药物治疗和手术治疗：药物治疗包括β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂；手术治疗包括心肌切除术、冠状动脉松解术以及心导管冠状动脉支架植入术。

心肌桥能够治疗。正常人的冠状动脉走行于心外膜下，处于心外膜和心肌间，如果患者出现心肌桥，表示冠状动脉，尤其是前降支处于心肌中间，使得心肌收缩时压迫冠状动脉，造成心脏供血较差。如果患者存在心肌桥，建议明确诊断。而如果通过造影发现收缩期前降支管径变细，通常较轻微的受压不影响远端心脏供血，进行药物治疗或观察即可。如果患者已出现严重症状，比如心前区疼痛，甚至做心肌核素扫描，在运动时远端负荷有心肌缺血，此时则需要手术治疗。手术方式包括肌桥松解，需将心肌桥外面的心肌游离、切断，使得心脏收缩时冠状动脉不再受心肌束缚。如果患者松解较困难或位置较深，松解时可能损伤冠状动脉、出现严重并发症，此时可以进行冠状动脉旁路移植手术，增加远端心肌供血。

浅表型心肌桥一般并不严重，指心肌桥在心肌下面，比较浅表。而心肌桥分为两种类型，一种比较浅表，多数并不是真正意义的在心肌下面，可能是在心脏表面结缔组织下，通常对于血管管腔的影响或者压迫并不严重。另外一种心肌桥则是钻到心肌下面，在心脏收缩的时候会压迫管腔，导致管腔狭窄。如果患者进行冠脉造影或冠脉CT检查，会强调是否存在管腔的狭窄以及管腔狭窄的程度。通常浅表型心肌桥不会有管腔狭窄，影响较少，患者可能也会有症状，但是症状可能与心肌桥之间并没有明确的相关性。而多数胸闷、胸疼的患者，在进行造影或冠脉CT的检查没有发现问题，也没有发现心肌桥，此时疼痛有可能没有办法解释，或者考虑存在微循环的问题，但也可能疼痛与心脏没有相关性。

心肌桥是心脏冠脉血管出现的一种变异，心肌挤压心肌桥时可造成心肌缺血症状，所以急救时应主要避免心肌过度挤压心肌桥。急救时应使用能使心肌收缩力下降、心率减慢的药物，如β受体阻滞剂中的美托洛尔和比索洛尔。当心率减慢且心肌收缩力下降后，不会过度挤压冠状动脉血管，从而不会产生心肌缺血症状。心肌桥好发于前降支，为部分冠状动脉深入到心肌内后又穿出，而正常时冠状动脉本走行于心肌表面。患者心脏收缩和舒张时可能对心肌内的部分血管造成挤压，严重时可能因挤压而出现血管明显狭窄，患者会表现出胸闷、胸痛的症状。

比较轻的心肌桥患者，最好的治疗方法通常为药物治疗，如果为比较严重的心肌桥患者，最好的治疗方法为手术治疗。心肌桥属于先天性的心脏疾病，正常情况下的心肌表面，冠状动脉走肌肉表面，但心肌桥患者，其冠状动脉走行在肌肉底下。心脏在收缩时可能会压迫冠状动脉，造成冠状动脉狭窄，从而出现心肌缺血，表现为心绞痛，比较严重的患者，通常疼痛比较剧烈。大多数心肌桥患者比较轻微，如20%-30%狭窄，或30%-40%狭窄，通常需要药物治疗，如倍他乐克等。部分患者狭窄可能达到80%-90%以上的压缩，药物治疗通常效果无效，通常需要选择外科手术的方法进行治疗，即将心肌切开，露出被压迫的冠状动脉，让其不再受压迫，使血流量能够较好通过，从而改善冠状动脉缺血的表现。如果患者心肌较为肥厚，切开心肌以后，心脏可能出现穿孔，无法接受手术切开治疗，通常可以选择冠状动脉搭桥手术进行治疗，也能够较好的缓解症状。