张金

讲解医师：张金锋  （主治医师）
就职单位：济南市第四人民医院消化内科
肝硬化在饮食方面，首先要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。平衡蛋白膳食，但蛋白的摄入不宜过量，否则就适得其反。适量进食脂肪，由于肝硬化时，胰腺功能不全，胆盐分泌减少等原因，有近半数的肝硬化患者出现脂肪泻，对脂肪的吸收不全，所以患者为了增加热量，脂肪不全限制过严，以植物油为主。再就是补充维生素C，增加体内维生素C的浓度，可以保护肝细胞抵抗力，以及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度，与血液中含量相等。故在腹水时应补充大量的维生素C，吃水果时应剥皮或者是榨成汁饮用。肝硬化病人经常出现食欲不振，应给予容易消化的食物，少食多餐，要吃软食，并且无刺激的食物。再是保证充足的碳水化合物。

新生儿疾病筛查常见的问题有： 1、G6PD缺乏症：即蚕豆病，出生后可出现黄疸、贫血； 2、先天性甲状腺功能减低症：通过甲状腺功能、甲状腺B超确诊，给予早期治疗； 3、苯丙酮尿症：筛查结果超标较高，进一步确诊，通过特殊治疗措施，如特殊奶粉、药物给予干预； 4、先天性肾上腺皮质增生症：通过激素检测确诊，早期皮肤表现较黑，代谢方面的表现为呕吐、腹泻、脱水。

新生儿疾病包括： 1、器官发育异常：如肺发育不成熟；外观畸形，如唇腭裂、外耳廓异常、脑脊膜膨出；肢体畸形，如多指、并指、少指；消化道畸形，如肛门、食道、肠道闭锁； 2、窒息：根据Apgar评分，3分以下是重度窒息，4-7分是轻度窒息，7分以上是正常新生儿； 3、感染性疾病：肺部感染，如肺炎；皮肤感染，如皮疹、脓疱疹；败血症； 4、黄疸：包括生理性黄疸和病理性黄疸。

根据脓毒症的临床发生机制，该病的前提是感染，感染包括非特异性感染和特异性感染。特异性感染，如结核或部分其他的传染病可能会导致传染。但如果是非特异性感染，即使直接接触患者，该病毒也不会直接传播给其他人。所以对于脓毒症，需要大家做好卫生，如手卫生，尤其对于会接触患者的家属，或医护工作人员接触患者大小便、血液等分泌物。因此，做好标准预防可以避免感染。 至于特殊的感染，医生会有相关的宣教告诉家属，并且会做好标准预防，对患者的排泄物、分泌物进行特殊的处理。综上，如果患者的原发病有传染性，则要做好积极预防，如果患者的原发病没有传染性，即不是特异性感染时，大家不用过分恐慌，患者可以被治愈。

脓毒症确诊主要根据指南Sepsis3.0，首先需进行SOFA评分，也叫qSOFA。qSOFA主要是意识状态和呼吸状态，如呼吸＞22次/分，心率＞100次/分，根据该指标初步筛选。然后再加上对其它器官功能状态判断，若SOFA评分≥2分，可以判断为发生了脓毒症。 脓毒症主要在严重感染情况下发生，根据指南Sepsis3.0，脓毒症是机体对炎症的反应，加上其他多器官功能障碍。其中包含免疫方面的因素，脓毒症在ICU及科室里发生率非常高。

脑卒中后持续性尿失禁病人，建议留置尿管，而且定期开放，同时要更换尿管，防止尿路感染。对于病人偶尔尿失禁，要指导患者做尿路护理，穿尿不湿，隔期护理，尿道冲洗护理，保持尿路、尿道周围的清洁，防止形成溃烂。同时还要对尿路周围的皮肤，臀部做皮肤护理，防止皮肤的压疮。 对于皮肤的护理，一般对脑血管病的病人，大多数偏瘫的病人肢体不能动，有时要求要定时翻身，2个小时或者1.5小时翻身，防止皮肤压疮。有一些也可以用气垫床，但是不要完全使用气垫床，因为气垫床代替不了翻身，长时间压迫同样也会造成皮肤压疮，所以这种情况下还是以翻身拍背为主。同时如果确实皮肤有红肿，尤其是骨性凸起的地方，会垫软垫或者气垫，以保护骨性部位的皮肤。 脑卒中以后不是大多数人合并有尿失禁，但是对于大脑皮层旁、中央小叶的病人，还有急性期大面积梗塞的病人，大多数会伴有尿失禁。但是尿失禁对于护理是难题，因为会损害皮肤，造成尿路感染，这种情况下护理很关键。

对于脑卒中术后的抗凝的护理来主要关注以下几点： 1、脑卒中的病人病情会快速变化，在抗凝中间要关注意识，判断颅内是否有继发病变； 2、关注血压，因为血压太高，抗凝治疗会带来出血风险。尤其是缺血性卒中的病人，可能会因狭窄部位不同会有血压的变化。正常血压是140/90mmHg，脑出血的病人要控制在140/90mmHg，但是脑梗塞的病人相对会偏高，防止脑灌注的不足。但是对于血管状态很好的情况下，血压也是140/90mmHg以下是正常范围内； 3、护士会关注有没有咳血、消化道呕血、大便便血、尿路出血情况，关注有没有皮肤瘀斑。如果有瘀斑，要查凝血检测，检测检测有没有PT、APTT的延长； 4、抗凝的病人要防止摔跤，如果摔跤，老年人骨折出血，治疗较困难。

脑卒中主要指缺血性脑血管病，叫脑梗死，主要是动脉系统疾病，而静脉血栓是静脉系统疾病。对于动脉系统疾病主要是血小板起作用，因为血小板聚集形成血栓。这种情况下，最主要的药物是抑制血小板聚集，抑制血小板聚集的药物主要是抗血压小板药，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，甚至西洛他唑，这些都是抗血小板的药物。只有吃抗血小板药，才能抑制血小板的聚集，预防脑梗死。所以对于脑血管病的病人，尤其是缺血性脑血管病，作为脑梗死的二级预防，应该是长期口服抗血小板药物预防脑梗死。 对于高血压、糖尿病，如果做危险因素分层，病人确实是脑血管病的高危人群，这种情况推荐吃抗血小板药。如果是最初级的高血压，而且血管状态很好的情况下，这种情况下建议控制危险因素，把血压控制好，而不建议早期吃抗血小板药物。而对于曾有梗塞，而且血管状态又不好的病人，建议在没有抗血小板禁忌症的原则下长期口服抗血小板药物。 如服用以后出消化道出血，这种情况不能进一步再吃抗血小板药物，要去消化科先评估胃肠功能以后，再进一步服用抗血小板药物，同时要监测血小板。所以，在服用抗血小板药的同时要进行相应的临床检查。

脑卒中急性期过后就是恢复期，一般急性期以后，软瘫基本慢慢消失。现在这种恢复期转成硬瘫，即上肢屈曲张力升高，下肢是伸肌张力升高，常见有些病人走路的时候，上肢屈曲，下肢伸直，为画圈步态，所以康复相对比较难恢复。纠正需要给肌松药，同时每天都在不停做运动康复，做肢体康复，手指平常不动的时候需要绑硬纸板，把手指整个展开。有时候病人会出现肩袖综合征，即肩关节疼，活动受限不能动，活动范围很局限，可以局部用止疼的药，同时理疗，让肌肉松弛以后，整体做肩关节锻炼。 这种情况下不能活动1-2天，需要日积月累，需要6个月甚至1年的功能康复才能让肌肉松弛。下肢同样也是，因为走路的时候足内翻，这种情况可以穿特定鞋以校正走路步态。

独立坐卧主要指偏瘫病人，因为如果不是偏瘫病人，不存在独立坐卧的技巧。康复也叫作业疗法，即教会患者自理生活，虽然在偏瘫状态下，但能把自己护理好。首先起床的时候要依靠非偏瘫侧肢体，要给病人创造良好的一种生活环境。在能动的对侧放能辅助的护理工具，以辅助功能。坐起来的时候尽量坐直，不要往偏瘫侧倒。所以这种情况下偏瘫侧对侧可以放软的垫子防摔倒。 如果是早期急性期坐不起来，在后期恢复期慢慢能坐好。这种情况还涉及到挪动，挪的时候尽量让其手支撑住，而且利用先偏瘫侧的肢体支撑再挪。