张金

脑卒中主要指缺血性脑血管病，叫脑梗死，主要是动脉系统疾病，而静脉血栓是静脉系统疾病。对于动脉系统疾病主要是血小板起作用，因为血小板聚集形成血栓。这种情况下，最主要的药物是抑制血小板聚集，抑制血小板聚集的药物主要是抗血压小板药，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，甚至西洛他唑，这些都是抗血小板的药物。只有吃抗血小板药，才能抑制血小板的聚集，预防脑梗死。所以对于脑血管病的病人，尤其是缺血性脑血管病，作为脑梗死的二级预防，应该是长期口服抗血小板药物预防脑梗死。 对于高血压、糖尿病，如果做危险因素分层，病人确实是脑血管病的高危人群，这种情况推荐吃抗血小板药。如果是最初级的高血压，而且血管状态很好的情况下，这种情况下建议控制危险因素，把血压控制好，而不建议早期吃抗血小板药物。而对于曾有梗塞，而且血管状态又不好的病人，建议在没有抗血小板禁忌症的原则下长期口服抗血小板药物。 如服用以后出消化道出血，这种情况不能进一步再吃抗血小板药物，要去消化科先评估胃肠功能以后，再进一步服用抗血小板药物，同时要监测血小板。所以，在服用抗血小板药的同时要进行相应的临床检查。

脑卒中急性期过后就是恢复期，一般急性期以后，软瘫基本慢慢消失。现在这种恢复期转成硬瘫，即上肢屈曲张力升高，下肢是伸肌张力升高，常见有些病人走路的时候，上肢屈曲，下肢伸直，为画圈步态，所以康复相对比较难恢复。纠正需要给肌松药，同时每天都在不停做运动康复，做肢体康复，手指平常不动的时候需要绑硬纸板，把手指整个展开。有时候病人会出现肩袖综合征，即肩关节疼，活动受限不能动，活动范围很局限，可以局部用止疼的药，同时理疗，让肌肉松弛以后，整体做肩关节锻炼。 这种情况下不能活动1-2天，需要日积月累，需要6个月甚至1年的功能康复才能让肌肉松弛。下肢同样也是，因为走路的时候足内翻，这种情况可以穿特定鞋以校正走路步态。

独立坐卧主要指偏瘫病人，因为如果不是偏瘫病人，不存在独立坐卧的技巧。康复也叫作业疗法，即教会患者自理生活，虽然在偏瘫状态下，但能把自己护理好。首先起床的时候要依靠非偏瘫侧肢体，要给病人创造良好的一种生活环境。在能动的对侧放能辅助的护理工具，以辅助功能。坐起来的时候尽量坐直，不要往偏瘫侧倒。所以这种情况下偏瘫侧对侧可以放软的垫子防摔倒。 如果是早期急性期坐不起来，在后期恢复期慢慢能坐好。这种情况还涉及到挪动，挪的时候尽量让其手支撑住，而且利用先偏瘫侧的肢体支撑再挪。

年轻人到中老年人都可能会得脑卒中，原因多种多样。因为现在随着生活水平提高，而且不注意饮食结构调整，动脉粥样硬化的病人越来越年轻化。40多岁以上的人脑梗死经常发生，这种情况大多数和动脉粥样硬化有关。 但20-30岁也容易得脑血管病，有不常见的原因，即卵圆孔未闭，左心和右心沟通，这种情况栓子从下肢静脉血栓突入到心脏，再泵入到脑，形成卵圆孔未闭导致的脑栓塞。风心病患者，也会形成心脏的栓子，通过心脏泵入到脑也会形成脑栓塞。还有大动脉炎、血管病导致动脉狭窄，如颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、大脑中动脉狭窄。这种情况也会导致青年人脑血管病、脑梗死。此外，烟雾病，有些和家族遗传相关的烟雾病即烟雾综合征，导致大脑中动脉双侧大动脉闭塞，这种情况下也会形成年轻人的脑梗死，随着体检手段的常见化此类夹层发现的越来越多。 所以，各种各样的原因都可以导致脑梗死，并不是只见于老年人，年轻人也需要小心。

脑卒中后如果出现说话困难、言语不利或者说不清话这种症状，考虑有脑血管病。这种病人首先要到急诊室，做CT判断是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病。如果是缺血性脑血管病即脑梗死，这种情况下，如果在时间窗内，即3小时以内，考虑是言语障碍或失语，同时合并有肢体症状，可以考虑去做静脉溶栓。 但是在超过溶栓时间窗的情况下，也可以做超时间窗的影像学检测，判断是否有可挽救脑组织。这种情况下可以超时间窗溶栓，或可以做动脉介入下的治疗干预。如果已经过6小时，度过溶栓时间窗以后，对言语不能、CT显示没有出血的患者，可以给阿司匹林、氯吡格雷以及他汀类的药物进行相对保守性治疗。 但是同时后期还会进一步完善血管评估，判断是因为血压低灌注，即脑供血供不上以后导致，还是因为其它的原因导致。所以这种情况下，后期要根据具体情况再定相应的治疗方案。

脑卒中后引起一侧身体麻木，多是脊髓丘脑束异常导致。丘脑、内囊、皮质中枢是感觉中枢，有些人的麻木随着脑梗塞好转，症状自然而然在改善，在这种情况下无需太在意。但是对于丘脑的麻木、丘脑痛，这些情况下需要干预。有些病人早期还不明显，出医院以后越来越麻，甚至会一侧肢体抽动。因此在治疗脑梗死的同时，可以给抑制神经冲动的药，常规卡马西平，还可以给加巴喷丁，同样也是抑制神经冲动，能减轻患者的症状。 对于还不能改善症状的病人，这种病人大都伴有焦虑症，焦虑情绪加重麻木。这种情况下求助于精神卫生科，给抗焦虑的药，舍曲林、左洛复能明显减缓麻木症状。同时晚上再辅助安定类的药物，休息好以后，症状慢慢会改善，但长期不给抗焦虑的药物，患者始终生活在痛苦的环境中，会觉得越来越麻，越来越难受。所以，要进行综合治疗加上心因性治疗。

对于脑卒中，如果是心源性梗死，建议抗凝治疗。这种心源性梗死包括风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤，这类的病人占大多数。对于这类病人应选择抗凝。抗凝治疗的时机，如果脑栓塞的病人很轻，是小卒中，这种情况下，1-2天就可以选择抗凝治疗。如果病人神经功能缺损评分在8分以内，这种情况下建议一般6天左右开始抗凝。但如果在8分以上的病人，抗凝可能会选到2周。因为梗死面积相对比较大，这种情况下早期抗凝会带来脑出血的副作用，一般等脑梗死相对稳定以后再采取抗凝治疗。 对于抗凝用药，全因子的抑制剂即华法林不是很安全，因为需要监测INR比值。风心病二尖瓣关闭不全、机械瓣膜的患者，长期的选用都是选用华法林。但是对于心房纤颤的患者，可以选择新型抗凝剂，凝血因子2，或者凝血因子10等，单独抗凝因子抗凝剂可以有利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。以上不需要监测INR比值，再根据体重调整用量就可以，而且在家里使用相对比较安全。 所以这种情况下，患者依据临床大夫指示，可以选择自己相应的合适的抗凝药进行长期用药，预防心源性栓塞。

所谓的脾动脉瘤就是脾脏的动脉结构的异常改变，比如夹层动脉瘤或者弥漫性的血管瘤。脾动脉瘤不是太常见的病例。 脾脏本身是一个储血器官，也是参加免疫功能的一个器官。但是脾脏不像肝脏、肾脏，对身体的重要性没那么大。所以脾动脉瘤一旦发生，大到一定程度，或者它的风险系数过大，要及时处理。 如果脾动脉瘤比较小，或者医生分析病变没有达到威胁生命的状态下，也可以观察，进行保守治疗。

Ⅱ型呼衰主要是由于缺氧和二氧化碳潴留所致，急救方法具体如下： 1、通过吸氧改善缺氧症状，根据病情不同程度，可以给予不同模式吸氧方式，如无创吸氧、有创呼吸支持吸氧。对于危重的呼吸衰竭，也可以建立人工气道，给予人工呼吸机支持。主要治疗办法是改善患者潮气量，从而改善通气功能，使患者体内二氧化碳排出体外，缓解缺氧症状； 2、以上是紧急的处理办法，但更重要的是处理原发病，比如COPD患者需要治疗原发病，包括其他心衰、心功能不全患者也需要改善心功能。针对不同原发病，临床处理措施也不同，如此才能从根本上解决呼吸衰竭。 经过上述治疗措施，大多Ⅱ型呼吸衰竭能够得到有效救治。

脊髓病变是神经科的一大类疾病，脊髓也是中枢神经，可以支配运动、感觉、植物神经，早期脊髓病变症状多种多样。早期可能会出现肢体麻木，也可以出现一侧肢体无力，但是这种情况都不典型。典型的脊髓症状可以出现双下肢的无力、麻木，也可以呈现双上肢，还可以出现大小便问题。如果出现双下肢的麻木、无力，又合并有大小便的障碍，这种情况高度考虑是脊髓病。 所以这种情况下需要做脊髓的核磁判断有没有脊髓的损害。如果有感觉问题、运动问题、植物神经问题，而且是双侧，大多数情况下考虑是脊髓的问题，但是脊髓也有不典型的症状，可能出现单侧肢体问题，但同时不伴有颅内问题，不伴有面部的问题，这种情况也要怀疑脊髓问题。 所以这种情况需要来神经科做系统的体格检查，让神经科的专科大夫查体，基本能确定是不是脊髓病。