尿毒症

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
尿毒症的患者呼气的味道比较特殊，为氨水味及尿素味。其原因是由于尿毒症的晚期患者，由于代谢产物的潴留，伴随有血肌酐及尿素氮的上升，由于肾小球的滤过功能，及肾小管的重吸收功能都明显减退，从而使得出现全身各个系统的表现。\n对于呼吸系统的表现，就可以在呼吸时闻到明显的氨水味和尿素味，尤其合并有酸中毒时味道会更加明显。同时尿毒症还会伴有全身各个系统的表现，如恶心、呕吐、顽固性心衰以及皮肤出现尿素霜等等。

尿毒症患者出现低血压，可以导致患者死亡。通常患者到达CKD5期，即尿毒症期，90%以上会有高血压，但少数患者可能出现低血压，常见于以下几种情况：1、透析过程脱水过多：通常透析间期体重增长2kg，但设置脱水的质量为3kg、4kg，所以部分患者饮水较多，脱出较多水分，此时血容量下降，出现透析低血压，进而产生昏迷，甚至出现心脏突然停跳；2、血管钙化：患者可能出现血管钙化，表现为低血压，由于透析过程中脱水较多所致，进而引起昏迷，甚至危及生命。因此，对于尿毒症透析患者，建议保持相应血压值，能够减轻心脑血管并发症、危及生命的风险。

糖尿病肾病的临床表现可以包括口干、多饮、多尿等三多一少的糖尿病表现，还有蛋白尿、水肿等肾脏疾病的表现，临床上常见的主要表现有以下几方面： 1、蛋白尿，是糖尿病肾病的最早期表现，可以查微量白蛋白尿早期发现，严重就会出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征表现； 2、水肿，糖尿病肾病出现水肿是因为大量蛋白尿甚至肾功能不全导致，往往就导致了出现糖尿病肾病的中晚期； 3、高血压，糖尿病肾病多表现为血压增高，与血管病变以及水钠潴留有关； 4、肾功能异常，表现有血肌酐、胱抑素C增高，甚至严重了会发展到尿毒症，还有肾性贫血等并发症。糖尿病肾病从蛋白尿发展成肾功能不全的时间间隔不一，如果及时给予治疗，蛋白尿10年和数10年不发展为肾功能不全，如果控制不佳就会发展迅速出现肾功能不全。

肌酐高的原因很多，见于肾功能出现异常，大概有3种原因： 1、肾前性肌酐高：就是缺水，不能饮水或者腹泻缺水后肾脏灌注减少，肌酐增高。给予补液，解决好腹泻、恶心、呕吐等问题后，肌酐即可下降； 2、肾后性肌酐高：男性、老年人前列腺增生排不出尿叫梗阻性肾病，时间久了肌酐也会升高，只要把梗阻解除以后，肌酐自然就恢复正常或者不再发展； 3、肾实质性病变：比如肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾衰、尿毒症病人。早期中西医结合治疗，中医还是以辨证论治为主，医院制剂有益气补肾胶囊，还有一些中成药比如海昆肾喜胶囊等，再加上西药纠正电解质紊乱，进一步发展尿毒症就需要透析治疗。一定要治病求因，诊断清楚什么原因才能知道用哪种治疗方法最合适。

儿童的肾功能衰竭治疗指控制血压、利尿、纠正贫血，预防肾功能进行性恶化。儿童控制血压可以使用ACEI和ARB类药物，但对于血肌酐水平＞256μmol/L的患儿，尽量避免使用ACEI和ARB类药物，因为这类药物可能引起血肌酐进行性升高。 此外，要积极纠正贫血，以免影响患儿发育，可以使用保护肾脏的药物，预防肾功能进行性损害。如果患儿肾衰竭到达尿毒症期，只能选择血液透析、腹膜透析，在有肾移植条件下，应积极进行肾移植治疗。 儿童如果出现肾功能衰竭，要积极到专科门诊进行诊断和治疗。儿童肾功能衰竭治疗与成人有所不同，一定要及时寻求专业帮助。

高尿酸一般指血里尿酸水平超过正常值，主要发生原因是由于身体里代谢嘌呤系统出现问题。在整个代谢嘌呤系统任何步骤出现问题的情况下，血中尿酸跟正常人相比均升高，从而可导致一系列临床症状。 早期单纯高尿酸血症可能没有症状，但是时间长了之后，可能在某些特殊诱因的诱导下就会出现症状，比如痛风发作，主要症状是关节肿胀、疼痛，疼痛程度一般比较剧烈，发病也比较急，恢复比较快。若累及肾脏，可能在影像学检查上看到各种尿酸盐结晶形成，导致肾结石，甚至肾功能下降、尿毒症等。 所以，尿酸升高伴随一定危害，除了最常见影响关节、肾脏，实际上还与冠心病、睡眠障碍有关系。一旦出现血尿酸升高，应该到医院进行相应检查，减少高尿酸血症对身体的伤害。

重度肾积水的危害较多，具体如下：1、肾功能减退：如果发生在一侧肾脏，可造成这侧肾脏肾皮质变薄，最后可能会导致肾脏萎缩、肾功能丧失；2、尿毒症：如果发生在孤立肾或者双侧重度肾积水，可能会导致尿毒症，患者会出现一系列尿毒症相关的症状；3、合并感染：如果发生肾积水合并感染成为肾积脓，患者会出现高热、寒战、腰部疼痛等症状，严重时会出现脓毒血症，造成感染性休克。因此对于重度肾积水的处理，需要根据分肾功能来进行决定下一步的治疗，如果有保留肾脏功能的必要，应当进行保肾，保肾最重要的是对因处理。引起重度肾积水的因素包括了先天性因素，如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、异位血管牵拉，还包括各种尿路梗阻疾病，如结石、肿瘤、结核以及下尿路的问题。梗阻性疾病常见的是前列腺增生、神经源性膀胱。对因治疗是解除积水最重要的治疗，如果合并感染可以先留置双J管，在症状缓解后再次行对因治疗，如果患肾功能完全丧失，则建议行肾脏切除手术。

70岁的老年人发生脑出血之后是否需要手术，需要结合患者既往的身体健康状况、基础疾病的情况，以及出血的量和患者意识状况等因素，进行综合分析。同时患者家属的预期，也是需要考虑的重要因素。具体如下：1、如果70岁的老年人，既往身体健康状况比较良好，生活能够自理，在出血发生之后，只是中等量出血，预期通过血肿清除有助于患者神经功能以及意识状况恢复，则应该积极的考虑手术治疗；2、如果患者既往身体状况较差，比如恶性肿瘤晚期，或者有严重的肝、肾疾患，以及严重的心衰、尿毒症等情况，由于患者的基础状况非常差，出血量的较大，预期清除血肿之后，患者的神经功能恢复未必十分理想，而且如果患者有凝血机制障碍等诸多因素，围手术期的风险较高，特别是术前患者已经出现一侧瞳孔散大，甚至双侧瞳孔散大的情况，手术处理起来则应该适当慎重。手术的目的是通过手术的方式清除血肿，尽可能促进患者神经功能恢复。而如果预期手术难以挽救患者的性命，也难以改善患者的生活质量，就应该谨慎选择手术治疗。因此对于70岁的老年人，应该综合很多的因素进行考虑，单纯的年龄问题并不是手术的绝对禁忌。

动静脉内瘘是目前尿毒症血液透析患者最常使用，并且最被推荐使用的一个血管通路。动静脉内瘘的意思是将人体的浅表静脉和它邻近的动脉进行吻合，最常选用的静脉是前臂的头静脉和桡动脉。建立内瘘的目的是为了在血透中能够有良好的血流量，并且能够有足够的长度方便护士穿刺使用。动静脉内瘘手术由于创伤比较小，并且多数使用局部麻醉，因此它的手术风险相对来说并不是很大。内瘘手术常见的并发症主要是出血、感染、损伤周围神经，另外手术有可能不成功。但是在内瘘长期使用的过程中还有可能会出现一些其他并发症，比如血栓形成、内瘘狭窄、血管瘤样扩张等，尤其是动静脉内瘘，它建立的基础是因为改变了局部的血流动力学，因此静脉血管中会有比较高速的血流通过，一方面增加了心脏的负担，因此有可能流量比较大的患者会出现心功能衰竭的表现。还有一部分患者由于内瘘的流量过大，会导致建立内瘘的这一侧肢体出现肿胀，或者是肢端血供不足，导致窃血综合征的发生。

皮肤瘙痒症在临床上归为神经精神障碍类的皮肤病，其定义是皮肤表面无明显皮损的，但是却有瘙痒症状，这种皮肤病叫瘙痒症。皮肤瘙痒症是个笼统的说法，其有很多种可能的原因： 1、跟全身性的疾病有关系，常见的如肾衰的尿毒症、糖尿病，还有胆汁淤积性的肝硬化等这一类跟全身系统有关系的疾病，其治疗要从全身的治疗入手，若整体症状好转了，则瘙痒也会得到缓解； 2、局部的皮肤瘙痒，如女同志的外阴部位可能会有出汗、月经等的刺激可以引起瘙痒，还有男性的阴囊部位，其出汗也比较多，浸渍后也可以瘙痒，此时可以用抗过敏的药进行治疗，同时还有些低pH值的清洁剂、润肤剂进行治疗； 3、有部分的老年的瘙痒症和年龄大、所处的地域、气候也有关系，如在北方秋冬季时，气候比较干燥，皮肤容易缺水。老年人年龄大了后，其分泌油脂的功能差，加上天气干燥，皮肤又缺油，然后就会缺水，缺水使其皮肤会非常的干燥、瘙痒，这种情况下就要增加其油脂，可以在屋里用加湿器，增加空气中的湿度，相对增加皮肤的含水量。另外生活习惯的注意也可减缓瘙痒症，如有的老年人喜欢泡热水澡，泡热水澡时容易把皮脂给洗掉，则建议少泡热水澡，洗完澡后，趁着水还没有完全擦干，打一层低pH值的润肤剂，打上去能够把身体没有擦干的水分锁在皮肤表面，这样有助于减缓其皮肤的干燥、瘙痒。至于局部的，如阴囊等皮肤瘙痒，在进行较合理的清洗后，可以擦外用的药膏，如中等强度的尤卓尔等激素类的药膏。单纯的干燥，可以擦些维E乳，也能达到比较好的止痒的效果。