尿毒症

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
慢性肾炎早期主要表现是尿中出现蛋白，轻度的水肿和轻度的高血压，伴有不伴有血中肌酐的升高。如果慢性肾炎治疗不及时或者对治疗反应不佳，可以进展到尿毒症。尿毒症是慢性肾炎发展到肾脏损害的终末期，到了尿毒症期，肾脏完全丧失了排出机体代谢废物的功能丧失，丧失了机体排出多余水分的功能，使毒素和水分在体内不正常的聚集产生的一系列的症状和体征。为了防止尿毒症的发生，降低尿毒症发生的比例，必须积极的治疗发病原因，慢性肾炎是重要的发病原因，所以从尿毒症发病原因来控制，也就是控制慢性肾炎的进展，积极治疗慢性肾炎至关重要。

腹部绞痛常见于腹部急性病变，引起绞痛的主要疾病有： 1、腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎； 2、腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎； 3、空腔脏器阻塞和扩张：肠梗阻、胆道结石、泌尿系结石； 4、腹腔脏器扭转和破裂：肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂； 5、腹腔内血管疾病：缺血性肠炎、腹主动脉瘤、动脉夹层； 6、全身疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症； 7、腹壁疾病：腹壁挫伤、腹部带状疱疹； 8、其它脏器引起腹部牵涉性疼痛：肺炎、肺梗塞、心肌梗塞、胸膜炎。

糖尿病肾病的分期如下： 1、第一期：即高滤过期，患者表现为肾小球滤过率增高，肾脏偏大，但无明显病理改变； 2、第二期：即运动后微量白蛋白尿期，患者表现为运动后尿液微量白蛋白呈阳性，休息后可转阴； 3、第三期：即糖尿病肾病早期，患者表现为长期存在微量白蛋白尿，肾小球滤过率下降，可能出现肾性高血压； 4、第四期：即糖尿病肾病临床期，患者的肾功能急剧下降，表现为尿液中的白蛋白增高、水肿、高血压； 5、第五期：即终末期，又称尿毒症晚期，患者通过常规的内科保守治疗可能无效，需进行替代治疗。

糖尿病肾病前三期患者可能无明显自觉症状，多通过相应的检查进行诊断，如B超检查提示肾脏偏大、尿常规检查提示微量白蛋白呈阳性或蛋白增加等。而多数第四期患者可能表现为尿液中泡沫增多、水肿等症状，严重水肿者可能出现胸水或腹水导致的胸憋或腹胀症状，化验检查可能提示血肌酐增高。若为第五期患者，可能出现尿毒症症状，如贫血、乏力、纳差、皮肤瘙痒及恶心、呕吐等消化道症状，严重者还可能出现水钠潴留、心衰、胸憋等症状。

尿毒症不是一种独立的疾病，是由各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，发展到终末期出现的一系列症状，原因通常有以下几方面： 1、遗传性肾脏病； 2、先天性肾发育异常或者肾功能不全； 3、梗阻性的泌尿系统疾病； 4、膀胱输尿管反流，伴有反复的泌尿系统感染； 5、急性肾炎、肾病综合征、溶血尿毒综合征、狼疮、紫癜等。 遗传性肾脏病，如Alport综合征，因为是基因突变引起，无特效治疗，肾功能慢慢衰竭后只能透析、移植；先天性肾发育异常或者不全，如果是单侧还好，如果是双侧，最终肾功能发育不好，只能进入尿毒症。梗阻性的泌尿系统疾病根据原因，结石或狭窄引起者，可进行外科干预，解除梗阻。膀胱输尿管反流也可进行外科手术，解决反流后病情也会逆转。肾炎、肾病、溶血、尿毒、狼疮、紫癜等有具体疾病引起的，要针对原发病进行治疗，以控制病情，防止发展成尿毒症。

肾功能衰竭不能称为尿毒症，因为肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭两种，肾功能衰竭包含尿毒症，慢性肾功能衰竭发展到晚期时才称为尿毒症。如果是急性肾功能衰竭，不能称为尿毒症，因为急性肾功能衰竭经过积极有效治疗后，患者肾功能可以完全恢复到正常，尤其是肾前性肾功能衰竭、肾后性肾功能衰竭，大部分都可以完全恢复，患者可以一生不进入尿毒症。 此外，有一部分病人虽然是急性肾功能衰竭，但是由于不能有效治疗，肾功能不能恢复，超过3个月可能也会进入ESRD，即终末期肾脏病。慢性肾功能衰竭可以处在某些阶段，比如肾脏储备能力下降或者肾功能不全代偿期，这种情况下经过积极药物治疗后能够延缓肾脏病进展，但是最终还是会发展到终末期，即尿毒症。

尿毒症人群透析的频次以及时间需要根据具体的病情决定，具体如下：1、3次/周：多数尿毒症患者通常选择3次/周，也就是隔天或者是隔2天1次，每次透析4小时，保证每周的透析时间在12个小时或者是12个小时以上；2、2次/周或2周5次：部分尿毒症患者有残留的肾功能，每天尿量能够达到>1000ml，或者体重较小也可以适当减少透析频次，每次能够保证4小时的透析时间。尿毒症患者的透析原则是保证透析的充分性，同时能够纠正高血压，使血压能够达到目标水平，还能够纠正患者的肾性贫血，使血色素达标，还要保证电解质平衡，比如不出现高钾血症、高凝血症以及继发性甲状旁腺亢进。

慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病的基础上，逐渐出现肾功能衰退，直至肾功能不能满足机体排泄废物，以及维持水、电解质、酸碱平衡的需要，而出现一系列症状。慢性肾衰竭患者之前有慢性肾脏基础病的病史，慢性肾脏基础病包括各种原发和继发性疾病，如糖尿病、高血压、多囊肾等，如果不积极治疗、干预就会出现肾功能损害，直至进入尿毒症期。慢性肾衰竭不同时期可能会出现不同症状，主要的症状有消化道症状，比如恶心、纳差、厌食，以及贫血、高钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症，因为水肿比较严重，还可以出现心功能衰竭。在慢性肾脏病的保守治疗阶段，应该积极干预，控制血压、控制血糖，尽可能延缓慢性肾脏病由肾衰竭期进入尿毒症期的时间，慢性肾脏基础病的患者应该定期复查血常规、肾功能，对肾脏情况进行整体评估，以便及时发现肾功能衰竭的表现和症状，及时干预。

在临床上，根据患者的情况和实验室检查的资料，将高血压肾病分为以下几个时期为治疗提供理论依据： 1、第Ⅰ期，微量白蛋白尿期，以尿中的白蛋白排泄率异常为特征，此时患者肾功能正常，尿常规、尿蛋白多数是阴性的； 2、第Ⅱ期，临床蛋白尿期，以尿常规蛋白尿阳性，24小时尿蛋白定量＞0.5g为特征，肾功能正常； 3、第Ⅲ期，肾功能不全期，以内生肌酐清除率下降、血肌酐升高为特征，可分为非透析期和透析期。非透析期内生肌酐清除率在80-10ml/min，血肌酐在133-707μmol/L，透析期就是尿毒症期，一般内生肌酐清除率小于10ml/min，而血肌酐往往大于707μmol/L。

高血压肾病是原发性高血压造成的肾脏结构和功能的改变。患者血压长期升高，可使血管内血液压力增高，进而导致蛋白漏出进入尿液，而蛋白一旦漏出，会对肾脏的滤网系统造成破坏。若高血压长期控制不佳，其对肾脏的破坏是难以逆转的，会逐渐出现肾功能损害，直至慢性肾衰竭，最后可发展为尿毒症。而慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，恶性高血压时入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎，以及纤维素样坏死，患者可在短期内出现肾衰竭。如果早期能够积极有效的控制血压，将会对阻断高血压与肾脏损害之间的恶性循环起到非常重要的作用。