尿毒症

过敏性紫癜导致的肾炎，一般患者没有明显的痛苦感觉，较为明显的征象是患者可以出现肉眼血尿。另外，如果有大量蛋白尿，患者可以出现泡沫尿。此外，过敏性紫癜性肾炎还有其它的一些征象，包括当患者出现肾功能不全导致尿毒症时，会出现严重的低蛋白血症，高度浮肿等等。 但是，过敏性紫癜性肾炎的症状通常较为隐匿，所以当出现过敏性紫癜后，要经常反复的查验尿常规，甚至现在比较敏感的微量白蛋白尿、其它提示肾小管损伤的指标，要经常到医院复查。

尿少通常指白天自觉得尿液比正常的尿液要少。在正常情况下，尿液是1000-2000ml/天。如果尿液变少，生理性的原因可能是饮水过少或者汗液过多导致。病理性的原因，一般可以分为以下几种： 1、肾前性原因：比如心衰，可以引起尿液的减少； 2、肾性原因：就是肾脏出现问题，如肾小球、肾小管功能损害，导致尿毒症，也会出现尿少； 3、肾后性原因：比如输尿管梗阻、尿道梗阻或者尿潴留等，也会引起尿液的减少。 在医学上，如果患者24小时之内的尿液＜400ml，定义为少尿。如果患者24小时之内的尿液＜100ml，定义为无尿。

肾功能衰竭患者存在肾小球滤过率下降，大部分伴有水肿，此时需要严格限制水、盐摄入，以免加重水钠潴留，轻症患者经过限水、限盐可以消肿。另外，根据肾小球滤过率不同以及尿量情况确定进一步治疗方案。 患者如果有尿，可以应用利尿剂治疗，常用利尿剂是髓袢利尿剂，例如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等药物，具有排钾作用，可避免出现肾衰引起高钾血症，如果口服效果较差，可给予静脉推注和静脉输液治疗改善水肿。合并严重低蛋白血症应给予白蛋白进行扩容治疗，扩容以后利尿效果相对较好。 尿毒症期经过饮食控制、利尿剂治疗仍然存在水肿或患者出现急性左心衰，可给予肾脏替代治疗，包括血液滤过、血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗方法。

慢性肾衰竭分两个阶段，第一个阶段称为老分期，其以血肌酐指标作为评判标准。临床上分四期，第Ⅰ期代偿期，指血肌酐＜177μmol/L，这一期多数患者可以治疗；第Ⅱ期是失代偿期，肌酐指标是177-442μmol/L，这一期多数患者容易治疗，而且或多或少会出现症状；第Ⅲ期是衰竭期，肌酐指标在442-707μmol/L，这一期多数患者都会出现相应症状，各个系统症状都会出现，往往治疗起来较困难，所以在前两期时建议患者能积极治疗；第Ⅳ期是尿毒症期，血肌酐指标在707μmol/L以上。 美国KDOQI指南将其重新分为五期，这五期是以肾小球滤过率作为标准。第Ⅰ期是肾小球滤过率＞90ml/min；第Ⅱ期肾小球滤过率在60-90ml/min；第Ⅲ期肾小球滤过率在30-60ml/min；第Ⅳ期肾小球滤过率在15-30ml/min；第Ⅴ期肾小球滤过率在＜15ml/min。老的分期容易让患者不重视，到晚期时才想到肾已经损坏。新的分期是把肌酐正常的患者都归总于第Ⅰ期，起到强调重视作用。现在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的五个分期重叠，即便患者肾小球滤过率较好，新的分期也能让患者重视。

IgA肾病的Lee分级分为五级，3级不算特别严重，其控制时间不能一概而论。除病变严重程度外，影响IgA肾病进展因素还有很多，例如蛋白尿程度和复发频率，发病年龄，是否合并高血压以及血压控制情况等。还有发病时肾功能，都会影响到患者预后。 例如两个Lee3级患者，一个无高血压，尿蛋白(++)，平时注重保养，按医嘱复查，病情在6-7年内较为稳定。另外一个患者同样年龄相当，尿蛋白(++)，但发病时已经存在高血压，血压控制较差，甚至发展到恶性高血压，三年内会发展到尿毒症期，需要进行透析治疗。所以长期保养和规范治疗能够显著延缓肾脏病进展。 主要措施包括积极寻找并控制导致疾病加重的各种诱因。控制尿检异常,尤其是蛋白尿，降低起夜频率，严格控制高血压，保护肾脏功能。定期进行尿液及肾功能检查，长期随访，及时根据病情调整治疗方案。

原发性痛风目前尚不能根治，需要长期治疗，其预后与病情、血尿酸水平、发病年龄、家族史、饮食控制好坏以及伴发的心脑肾疾病密切相关。高尿酸血症发展成为尿毒症时，其死亡率约为25％，发生伴发心脑疾病时，其死亡率约占70％。病程较长的痛风1/3有肾脏损害，出现血肌酐、尿酸增高。有三种情况： 1、痛风性肾病，尿酸盐在肾脏间质沉积，晚期可发展为慢性肾功能不全，引起肌酐、尿酸增高，降尿酸及其它治疗可以缓解病情发展，但不能治愈； 2、痛风性肾结石可以引起肾绞痛，伴发泌尿系统感染，严重时可以引起肌酐增高，及时治疗可以消除肌酐、尿酸增高； 3、急性肾功能衰竭。大量尿酸盐结晶堵塞肾小管，如不及时处理会迅速发展为急性肾衰，此时的肌酐增高也可以治愈。 因此，正确认识高尿酸血症及痛风、规范合理的治疗对于患者的生活质量改善以及减轻社会经济负担意义重大。继发性高尿酸血症也可以引起肌酐增高，如慢性肾病、恶性肿瘤、某些遗传性疾病。重点在于原发病的治疗，控制高尿酸血症是预防痛风及其相关并发症的关键。血尿酸长期达标可以明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止肾功能损害、降低死亡风险。

高尿酸一般指血里尿酸水平超过正常值，主要发生原因是由于身体里代谢嘌呤系统出现问题。在整个代谢嘌呤系统任何步骤出现问题的情况下，血中尿酸跟正常人相比均升高，从而可导致一系列临床症状。 早期单纯高尿酸血症可能没有症状，但是时间长了之后，可能在某些特殊诱因的诱导下就会出现症状，比如痛风发作，主要症状是关节肿胀、疼痛，疼痛程度一般比较剧烈，发病也比较急，恢复比较快。若累及肾脏，可能在影像学检查上看到各种尿酸盐结晶形成，导致肾结石，甚至肾功能下降、尿毒症等。 所以，尿酸升高伴随一定危害，除了最常见影响关节、肾脏，实际上还与冠心病、睡眠障碍有关系。一旦出现血尿酸升高，应该到医院进行相应检查，减少高尿酸血症对身体的伤害。

血液透析患者目前国外报道最长活50多年，国内很多患者能活30年以上。血液透析患者的存活期取决于多种因素。首先是尿毒症患者的病因，如糖尿病肾病和代谢性疾病的患者生存率稍微较低； 慢性肾炎、多囊肾患者存活率较高。其次，患者的血管通路状况是否良好，各种慢性并发症处理得如何，如心血管疾病、骨代谢等问题等调控是否良好。 不管是血液透析还是腹膜透析，只能替代部分的肾脏排泄功能，但肾脏还是内分泌器官，在透析过程中还需使用促红细胞生成素、骨代谢药物等治疗，同时控制血压、血脂及其它并发症，才能保持长期的生存。

皮肤瘙痒症在临床上归为神经精神障碍类的皮肤病，其定义是皮肤表面无明显皮损的，但是却有瘙痒症状，这种皮肤病叫瘙痒症。皮肤瘙痒症是个笼统的说法，其有很多种可能的原因： 1、跟全身性的疾病有关系，常见的如肾衰的尿毒症、糖尿病，还有胆汁淤积性的肝硬化等这一类跟全身系统有关系的疾病，其治疗要从全身的治疗入手，若整体症状好转了，则瘙痒也会得到缓解； 2、局部的皮肤瘙痒，如女同志的外阴部位可能会有出汗、月经等的刺激可以引起瘙痒，还有男性的阴囊部位，其出汗也比较多，浸渍后也可以瘙痒，此时可以用抗过敏的药进行治疗，同时还有些低pH值的清洁剂、润肤剂进行治疗； 3、有部分的老年的瘙痒症和年龄大、所处的地域、气候也有关系，如在北方秋冬季时，气候比较干燥，皮肤容易缺水。老年人年龄大了后，其分泌油脂的功能差，加上天气干燥，皮肤又缺油，然后就会缺水，缺水使其皮肤会非常的干燥、瘙痒，这种情况下就要增加其油脂，可以在屋里用加湿器，增加空气中的湿度，相对增加皮肤的含水量。另外生活习惯的注意也可减缓瘙痒症，如有的老年人喜欢泡热水澡，泡热水澡时容易把皮脂给洗掉，则建议少泡热水澡，洗完澡后，趁着水还没有完全擦干，打一层低pH值的润肤剂，打上去能够把身体没有擦干的水分锁在皮肤表面，这样有助于减缓其皮肤的干燥、瘙痒。至于局部的，如阴囊等皮肤瘙痒，在进行较合理的清洗后，可以擦外用的药膏，如中等强度的尤卓尔等激素类的药膏。单纯的干燥，可以擦些维E乳，也能达到比较好的止痒的效果。

讲解医师：韩正斌  （主治医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
糖尿病引发尿毒症，在临床上非常常见。糖尿病由于血糖过高，时间久了就会引起一系列的并发症，比如糖尿病眼底病变，糖尿病周围神经病变，当然也包括糖尿病肾病。糖尿病肾病一旦起步是无法阻止的，肾病会逐渐的进展，早晚发展成为肾功能衰竭，进入尿毒症期。目前国内由于饮食结构越来越倾向于西方，也就是高热量饮食，糖尿病的发病率在逐年增加。在尿毒症的成因中，糖尿病逐渐的超过慢性肾小球肾炎，趋向于第一位的倾向性。糖尿病肾病一旦进入尿毒症期，就需要给予血液透析来治疗。当然这种疾病也并不是肾移植的禁忌症，但是移植完肾脏以后，如果血糖控制不好，还会再次发展成为尿毒症。