小细胞肺癌

肺癌分为小细胞肺癌、非小细胞肺癌以及大细胞肺癌，小细胞肺癌属于肺癌中较为特殊的类型，占到整个肺癌的20%左右，但小细胞肺癌的恶性程度非常高，肿瘤倍增时间同样非常短。小细胞肺癌的成因非常复杂，目前关于小细胞肺癌并无较权威的解释，但总体癌症的起源为基因突变累积效应所导致，小细胞肺癌可能与吸烟以及职业接触存在一定关系。 现在的空气污染以及电离辐射，可能是导致小细胞的肺癌形成的因素。癌症成因非常复杂，远远没有达到能够完全明确的程度，还需更多科学发展与研究，目前只能判断其危险因素。

小细胞肺癌是一种全身性肿瘤疾病，预后较差，早期即可发生全身转移。目前研究发现早期肺癌手术效果较好，术后较多患者可获得长期生存。肺癌采用两种分期方法，根据美国退伍军人肺癌协会的分期方法，分为局限期和广泛期；以及国际TNM分期。 根据肿瘤分期决定治疗方案，部分早期患者可采用手术治疗。手术治疗之后再根据病理分期，明确是否进行化疗，或继续随访。此时患者比广泛期的肿瘤患者，或相对分期较晚的患者预后好。但小细胞肺癌预后相对较差。所以需早期发现肺癌、早期诊断、早期治疗。小细胞肺癌患者手术后需要定期随访及相关综合性治疗，以获得较好的预后。

小细胞肺癌局限期，是根据美国退伍军人肺癌协会建立的分期方法进行的分期。因曾经小细胞肺癌被认为是全身性的肿瘤性疾病，不能手术治疗。将其分成局限期和广泛期，具体如下： 1、局限期：局限期指肿瘤局限于一侧胸腔或相关淋巴结转移区域，伴有胸水，可以加用放射治疗。患者可以进行同步放化疗或者放化疗序贯治疗，治疗效果相对较好； 2、广泛期：肿瘤为全身的广泛性转移，建议进行以化疗为主的综合性治疗。如果肿瘤患者疾病控制良好，即肿瘤局限于局部。此时无论局限于何处均可加用放疗，对于脑转移的患者，也可以加用全脑的放疗。但广泛期因肿瘤较广泛，因此治疗效果相对较差。 总之，小细胞肺癌的局限期和广泛期为不同的概念。

一般如果肿瘤经过治疗之后，患者5年、10年没有再复发转移，这个时候可以称为临床治愈。对于局限期的小胞肺癌，很难谈到平常意义上的治愈，只能尽最大可能让更早期的小细胞肺癌取得更好的效果，也让偏晚期的，如Ⅲ期的小细胞肺癌患者生存期延长，且生活质量提高。 对于局限期小细胞肺癌，治疗以后还是有复发转移的可能性。因此，经过治疗以后，一定要定期检查。在治疗后1-2年，每3个月要做一次复查，治疗后3-5年则每半年做一次复查。只有早期发现复发转移，给予合理干预，才能让患者取得更好效果。

放疗间隔时间主要取决于采取的放疗分割模式，目前外照射放疗包括常规分割模式、大分割模式和超分割模式。临床最常采用的是常规分割模式，每天1次，每周5次，连续照射4-6周，共计20-30次，总体治疗时间基本在3-4天。而每次照射时间是10-20分钟，可能还会受到在治疗前摆位所花费时间的影响。 如果有适合做体部立体定向放射治疗或放射性立体定向放射外科的大分割模式，每天1次，每周5次，可能10次以内则会结束。而在小细胞肺癌中经常会采用超分割模式，每天照2次，每次间隔时间大于6个小时即可，每周照10次，共计30次，整个治疗周期基本在3周完成。最终照射次数是由放疗科医生根据患者肿瘤类型、分期以及患者自身情况所制定的处方剂量决定。

放疗化疗同步进行称为放化疗综合治疗，是恶性肿瘤治疗中较常见的一种组合模式，又称为同步放化疗，即放疗同时给予患者口服或静脉化疗提高治疗疗效。同步放化疗包括单独同步放化疗，也包括术前同步放化疗，以及术后同步放化疗，此种方法可以利用化疗药物增敏效果，增加局部放疗疗效，同时也可以在局部放疗，在对局部肿瘤控制情况下杀伤远处，或远处脏器内残留微小癌细胞，使患者情况得到更好的控制。 同步放化疗组合模式在常见肿瘤中为标准治疗，如局部晚期非小细胞肺癌、局限期小细胞肺癌以及局部晚期食管癌，在肿瘤领域内同步化疗是一种标准治疗手段与治疗模式。但不可盲目使用，主要观察患者身体状况是否能够承受，因为在同步放化疗，提高疗效的同时，副作用也会提高，因此在身体情况能够耐受患者中，采用同步放化疗方可获益。年老体弱或脏器功能有缺陷的患者，建议采用单纯放疗或化疗。

要根据肿瘤的部位、病理类型以及分期不同，选择合理放疗次数，只要次数合理，便是好。如果放疗次数不合理，无论多还是少，均会造成不利影响，比如常见的肿瘤术后放疗，无论是宫颈癌术后，还是乳腺癌术后，通常进行25次放疗，患者如果超过25次，不仅不会增加疗效，反而会增加局部的副作用。如果是根治性放疗，患者的肿瘤相对敏感，比如小细胞肺癌，通常会选择25-30次，多数患者会有明显疗效。如果患者出现肿瘤的残留，放疗次数选择30次以上，增加放疗次数不但不会增加疗效，反而会增加周围肺组织、脊髓以及心脏的影响。如果本身需要30次放疗，患者只进行20次或25次放疗，可能会影响到放疗患者的疗效，因此放疗次数要在合理范围内。

转移性骨癌的原发疾病包括前列腺癌和非小细胞肺癌等，根据患者病情不同生存时间也有所不同，常见情况如下：1、前列腺癌：属于发生骨转移较为常见的疾病，但通过内分泌治疗以及放射治疗等，超过90%的患者总生存时间超过5年；2、非小细胞肺癌：目前发病率和死亡率均较高，生存时间短的患者可能只有几个月，但如果存在EGFR基因突变或是ALK基因突变，通过口服靶向治疗药，生存时间可以有3-5年甚至5-10年。除此之外，转移性骨癌患者生存时间也与患者个体差别有关，如高龄70岁患者很难接受标准剂量的治疗，生存时间可能偏短。如果是年轻人可以做到规范、合理、足量治疗，生存时间可能会较长。

非小细胞肺癌分为肺腺癌、肺鳞状细胞癌及大细胞癌等病理类型，肺鳞癌的部分患者可以考虑进行靶向治疗。靶向药物的副作用和其他药物基本相似，如抗EGFR药物的副作用主要是皮疹、腹泻，甚至肝肾损伤。 另外，肺鳞癌的部分患者可选用抗血管生成的靶向药物，但运用该药的患者一定要注意副作用。肺鳞癌大多数发生在中央型区域，常常合并有空洞或者血管破坏的情况，因此这类患者要注意有无出现空洞、大出血等副作用。有些部分抗血管生成的靶向药物，可能会造成高血压的情况。因此这类患者要慎用靶向治疗，或者是慎用靶向治疗药物。

讲解医师：李东方  （副主任医师）
就职单位：成都市双流区中医医院呼吸科
小细胞肺癌占肺癌总数的10%-15%，其中大约2/3的患者在发现时就已经发生了转移，总体生存率只有8-13个月。目前小肺癌的一线治疗依然是选择依托泊苷化疗，对于局限期的小细胞肺癌也可以联合放疗。\n由于小细胞肺癌的起源多样，染色体的不稳定性以及基因组的复杂性，所以单一的治疗手段难以对所有的肺癌患者发挥治疗作用。有研究显示，免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗，联合抗血管生成药阿帕替尼治疗广泛期小细胞肺癌有很好的疗效。另外，国产的免疫检查点抑制剂，也在研究的进行中。\n总而言之，对于小细胞肺癌的治疗是以综合治疗为主，包括放疗、化疗，以及联合免疫治疗，均有较好的临床远期意义。关于免疫检查点抑制剂单独应用于小细胞肺癌的一线研究，目前还较少，很多还处于临床试验阶段，还不成熟。