宋志芳

肺结核患者可以伴有胸痛，通常肺结核患者伴有胸痛提示病灶波及脏层胸膜，以致患者出现胸痛。部分肺结核患者同时伴有结核性胸膜炎，无论是干性胸膜炎或胸腔积液，即湿性胸膜炎，由于病灶波及到胸膜，可能会产生疼痛。对于胸腔积液的胸膜炎，需要及时穿刺抽液，缓解局部胸水、蛋白和纤维素的沉着，否则可能会引起不同程度的胸膜粘连、胸膜增厚，造成限制性通气功能障碍的后遗症。当肺结核患者出现没有办法用肺结核解释的胸痛，通常需要进一步排查是否合并心脏、大血管疾病。肺结核导致的胸痛通常不会导致严重后果，但如果同时合并有心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等心脏和大血管的疾病，如果不能及时被发现和处理，会危及患者生命。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
无症状感染者通常是指感染了某一种病毒或者细菌，感染的病毒可以传染他人，但是本人不会因为感染这种病毒而死亡。因为既然是无症状感染者，患者感染的病毒或者细菌并没有对本人造成任何机体上的损害，因此患者不会死亡。\n即便无症状感染者死亡，可能也未必和感染有关。因为任何感染导致的死亡，通常多与感染有直接关系。如果感染了某一种病毒，患者没有症状，而是因为其它原因死亡，也不能归罪于感染的某一种病毒。因此，无症状感染者，如新冠病毒无症状感染者，通常不会因为感染新冠病毒而死亡。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
右侧乳房下方隐隐作痛，一般考虑以下几种原因：\n1、乳腺癌：右侧乳房下方隐隐作痛，要警惕乳腺癌导致的疼痛。因此，有必要做局部的超声、钼靶，或外科医生触诊，进一步排除乳腺癌导致的局部隐隐作痛。\n2、胸肺部疾病：右侧乳房下方可以是右侧肺部、胸膜的疾病导致的局部疼痛，有必要做胸部CT，排查右侧肺部和实质性的病灶产生的疼痛。\n3、其他疾病：右侧乳房的下方可以是腹腔脏器的疾病导致的疼痛，如肝脏的疾病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、右侧肾部的疾病、输尿管的疾病，都可以导致右侧乳房下方隐隐作痛，腰肌劳损也可以导致。需要的时候请医生帮助做一系列的检查，逐一排除各种实质性的病变导致的局部疼痛。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
肺结核是呼吸道的传染性疾病，患者在接受正规抗结核治疗期间，早期大多数需要每一个月验血一次，三个月后若抗结核治疗没有引起特殊的并发症，且肝肾功能持续正常，通常可以将验血的间隔时间延长，可延长到每两个月验血一次，也可以延长到每三个月。肺结核患者之所以在初期治疗期间要定期验血观察，主要是为了观察肝肾功能，尤其是肝脏功能。\n抗结核治疗通常主张联合用药，至少联合使用三种或四种药物，也是治疗肺结核的原则。各种抗结核药最大的危害就是引起不同程度的肝肾功能损害，尤其是肝功能，有些患者即便有肝功能损害，但临床并没有相应的症状。因此，为了保证抗结核患者能顺利完成抗结核治疗，需要定期随访验血，观察肝功能、肾功能，发现异常后及时采取措施非常重要。早期可能是每一个月，随着时间延长，频率可以减慢，间隔时间就可以延长。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
慢性阻塞性肺气肿的患者，典型的胸廓形态改变具备以下两个特点：\n第一、桶状胸：患者的胸廓呈桶状胸，正常人的胸廓是扁平胸，也就是左右径大于前后径，慢性阻塞性肺部疾患的患者由于肺气肿导致胸廓的前后径等于左右径，以至于胸廓呈桶状。\n第二、肋间隙增宽：胸廓的肋间隙增宽通常在胸片上看的比较明显。\n桶状胸和肋间隙增宽，主要的病理机制是肺气肿所导致。由于肺气肿的过度膨胀，占据了胸廓的体积，使胸廓的前后径、胸廓的肋间隙进一步扩大，到了一定程度胸廓畸形无法恢复。需要强调的是，并不是所有慢性阻塞性肺气肿的患者都伴有胸廓形态学的改变，是否有胸廓形态学的改变，通常取决于阻塞性肺气肿的严重程度。极少数患者即便患有慢性阻塞性肺部疾病，通常是由右心功能不全，右心衰为突出临床症状。这样的患者主要表现为肝颈静脉回流征阳性，以及瘀血性肝脏肿大、下肢浮肿、口唇紫绀等，往往胸廓畸形并不是很明显。总而言之，同样是慢性阻塞性肺气肿的患者，典型的胸廓改变并不是发生在每一个患者身上。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
低钾性碱中毒最容易发生在慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者身上，尤其是合并了二型呼吸衰竭或者慢性肺源性心脏病的患者。慢性阻塞性肺疾病急性加重的英文缩写是AECOPD，AECOPD发生低血钾的原因与钾的摄入减少，排出过多有关。由于这类患者合并高碳酸血症导致的意识障碍，以及肺心病、右心功能不全导致的体循环，胃肠道瘀血，都可以导致食欲下降，导致钾的摄入减少。这类患者合并不同程度的右心功能不全，导致体循环淤血和下肢浮肿等，经常需要长期的使用利尿剂。这些利尿剂也可以导致钾的排泄过多，加之人体保钾的能力远远低于保钠的能力，人体对钠是多食多排、少食少排、不食不排，但是对钾是不食照排，以至于导致低血钾。\n低血钾导致碱中毒的原因，主要是由于低钾情况下，肾小管的K-Na交换减少，H-Na交换过多，氢排出过多引起碱中毒。细胞内外的离子交换，低血钾的时候由于98%的钾离子存在于细胞内，为了纠正低血钾，细胞外一个氢离子和两个钠离子进入细胞内，换出细胞内的三个钾离子 ，以纠正低血钾。由于氢离子进入细胞内，导致血液的酸性物质减少，引起碱中毒。\n总而言之，在各种疾病导致低钾性碱中毒里，可能以AECOPD患者发生率最高。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
肺结核是呼吸道传染性疾病，通常不会通过血液传染，而主要是通过咳嗽、打喷嚏的飞沫传染。如果咳嗽、打喷嚏的飞沫里有结核分枝杆菌，或者是排菌的肺结核患者所吐出来的痰，在空气中散发，被感染者吸入呼吸道，被感染者自身没有对结核的抗体就会感染肺结核。\n当然，肺结中有一种最严重的为血源播散性肺结核，它是由于肺结核杆菌通过呼吸道传染到患者身上后，通过血液全身播散，甚至播散到肺部或其他脏器。如果通过血液播散到肺部，称为血源播散性肺结核。血源播散型肺结核由于全身炎症反应重，肺部病灶广泛，故属于肺结核中最严重的肺结核类型。但肺结核是呼吸道传染病，通常不会通过血液传染。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
咽喉部疼痛伴有发热，大多数情况下是上呼吸道感染导致，治疗主要分析如下：\n1、由于上呼吸道感染导致，通常是病毒感染发生率高，可以酌情选择清热解毒的中成药，缓解病毒感染导致的发热和咽喉部疼痛。\n2、如果咽喉部疼痛的同时，伴有化脓性的扁桃体炎，分析判断可能是细菌感染导致，此时可以酌情选择抗生素，在医生的指导下，18岁以上的患者可以选择左氧氟沙星胶囊，18岁以下的患者可以选择头孢菌素或者阿莫西林等，联合清热解毒的中成药，缓解病毒感染、细菌感染导致的咽喉部疼痛伴有发热。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
两肺感染性病变，通常是放射科胸片或者CT报告的描述，最后的结论考虑两肺的病灶是感染性病灶，虽然放射科报告两肺感染性病变的可能，但两肺病灶是不是感染导致，通常还要结合患者的年龄、性别、既往的病史、伴随的症状和体征、实验室检查等综合分析。\n临床很多情况下，胸部X线看见的两肺感染性病变，也许是以往陈旧病灶留下来的痕迹。当然，如果以往没有病灶，新出现的两肺感染性病变从胸部X线上分析，可能是感染性病变，即便患者没有临床呼吸道感染症状，通常都需要依据感染的致病菌，采取相应的经验性抗感染治疗。因为新发现的感染性病灶，不经过治疗，很难保证感染性病灶不需要治疗，可能是结核杆菌感染导致，可能是真菌感染导致，也可能是混合感染导致。如果是18岁以上的患者，可以选择喹诺酮类的抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星，因为相比较而言，喹诺酮类抗生素覆盖面广，可以包括的致病菌有不耐药的革兰氏阳性、革兰氏阴性和衣原体、支原体等。总而言之，放射科报告的两肺感染性病变，通常需要结合临床信息综合分析判断，必要的时候针对导致两肺感染性病变推测的致病菌，采取相应的经验性抗感染治疗。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
难治性哮喘是近年来才公布的呼吸病学名词，通常是指通过正规治疗仍然得不到很好控制，严重影响工作与生活的近10%患者。阶梯式的哮喘治疗方案分为四级，通常采用第四级的治疗方案，也就是两种、两种以上控制的药物，规范治疗至少六个月，仍然达不到理想控制的哮喘，称为难治性哮喘，治疗方法从以下五点着手：\n第一、需要进行过敏原检测，以尽量避开过敏原，必要时可以采取脱敏治疗。\n第二、可以采取增强免疫力、减少感染的措施，可以口服转移因子，配合应用卡介苗多糖核酸等，增加机体的细胞免疫，避免抵抗力下降导致的各种感染。\n第三、饮食上要避免辛辣食物的刺激，避免过敏物质，要高蛋白饮食，以增加营养、增加免疫力，多吃瘦肉、多喝牛奶等。\n第四、酌情选择长效β2受体激动剂和糖皮质激素的吸入剂长期使用，以控制缓解期和急性加重期的反复发作。\n第五、寻找是否有合并症，如各种特殊感染、真菌感染、免疫系统疾病等导致的哮喘难以控制。