大咯血

支气管扩张会引起肺局部的小血管破坏，由于肺是两套供血系统，肺动脉压力相对较低，与支气管动脉相通，支气管动脉压力比较高，所以会形成黏膜下血管流量结构，这个结构一破坏可以引起大咯血。如果是在家里出现大咯血，首先不要慌张，镇定下来有血轻轻咳出来，大咯血一般要求一次咯血＞100ml，或一天咯血量＞500ml，病人选择坐立，有血轻轻咳出来，家属要把病人紧急转运到医院里面。要求适当给病人镇静，因为很多病人一咯血就会慌张，选择适当体位，如让病人相对直位、坐位或半高卧位坐在床边，早上有血轻轻咳出来，千万不要躺在那里，特别是朝天吐，一吐因为血量多可能咳不出来，坠积在口咽部，甚至气道引起窒息。 还可以通过药物治疗的手段，有些可以静脉用止血药，还可以用收缩血管的药物如垂体后叶素；有一部分病人因为血压比较高，通过控制血压的药物，让病人血压降到比较低的范围，压力降下来咳血会好转；如果咯血还是好不了，通过药物内科治疗手段还是好不了，可以通过影像介入手段，甚至还可以通过呼吸介入的手段，局部用血栓，用栓子把出血的血管堵住，甚至通过介入手段也治疗不好，可以通过外科手术把出血的局部肺叶或肺段切除掉，可以达到止血目的。

痰中带暗红色血液也属于咳血的范畴，造成咳血的原因很多，首先要排除有没有上气道炎症造成的痰中带血，比如有没有鼻炎、扁桃体炎、咽喉炎，有时候牙龈出血也会导致出现痰中带血的症状。但是最多考虑为下气道病变，最容易出现痰中带血的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺恶性肿瘤。支气管扩张咯血量有时候比较大，且病程较短。而肺结核咯血的症状主要是反复咯血，当然也会有大咯血状态。 而对于最容易出现痰中带血的疾病，首先要考虑存在恶性肿瘤的可能。所以首先要去明确原因，完善一系列相关的检查。最主要的是拍胸部X线片，最好是胸部CT片，以辨别肺内是否存在病灶，是否出现异常阴影。而最关键的还是要进行支气管镜检查，明确出血部位和病变的具体原因。

血管介入可用于治疗以下呼吸道疾病： 1、常见大咯血病人，如果大咯血病人存在支气管动脉扩张、肺结核或者肿瘤破裂出血，可以将出血动脉栓塞； 2、用于肺动脉栓塞，出现呼吸困难咳血的病人，如果做CT检查，怀疑存在肺动脉栓塞，通过微创使导管进入肺动脉内，到血栓处进行绞碎，或者抽栓，或者进行溶栓，使肺动脉血管再通，从而增加肺动脉血流灌注； 3、肺癌病人可以通过介入治疗，进行局部灌注化疗或者对肿瘤供血动脉进行栓塞治疗。 血管治疗主要是用于肿瘤局部化疗还有栓塞治疗，而血管介入治疗常用于肺部大咯血，通常是支气管动脉、支气管动脉出血比较多，也有肋间动脉出血，还有胸廓内动脉引起的出血。一定要比较全面地查明出血动脉，进行彻底栓塞治疗，才能达到病人止血的目的。

对于大容量全肺灌洗治疗尘肺，主要适合于较早期的Ⅰ期、Ⅱ期患者，且效果最好。如果Ⅲ期部分患者的肺功能FEV1占预计值在60%以上，年龄未超过60周岁，且无并发症、禁忌症，如未合并活动性肺结核、无大咯血、无呼吸衰竭，气管没有扭曲、牵拉，肺内部未出现大的肺大疱，即直径超过2cm，同时也没有出现心衰或者其它重要脏器，如心脏、肝脏、脑、肾脏的严重功能障碍，也可以灌洗。但合并肺癌、艾滋病不能灌洗。 此外，虽然是Ⅰ期、Ⅱ期患者，但有以上禁忌症也不能灌洗。如果没有禁忌症，通常Ⅰ期、Ⅱ期效果较Ⅲ期好。因为Ⅲ期患者出现心肺斑块，且有人出现肺大疱，有少数人效果较差，所以不建议灌洗。目前对于Ⅰ期、Ⅱ期患者都建议灌洗。

咯血按照咯血量多少通常分为三种，小量、中量、大量。小量的概念是每天咯血量在100ml以下，中量定义是每天咯血量100-500ml，大量咯血定义是每天咯血在500ml以上或者每次咯血＞300ml。 如果咯血量比较大，尤其年老体弱患者，较难从气道一次排出，可能会留在气道，造成窒息，会有生命危险。 另外，也要注意到咯血量和肺部病变严重程度有可能不一定成正比。少量或者是中量咯血，在对症治疗基础上还是要积极地寻找病因；大咯血主要应预防窒息，然后再寻找病因。

肺血管炎可以运动。但在急性期，尤其是大咯血的情况下，患者应禁止运动，因为此时患者无法耐受。除此以外，肺血管炎与其他慢性呼吸系统疾病相同，均建议患者积极进行康复治疗，但康复训练以不过度劳累、能够耐受为宜，以运动量不产生不良的副作用为度，以免对身体产生不良影响。

支气管结核典型临床表现为刺激性咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等，合并感染时可出现咳大量黄痰。气管及中心气道狭窄时，咳嗽声如犬吠。支气管结核病变导致支气管黏膜充血、扩张，血管通透性增高及血管壁破坏可导致咯血，多为痰中带血，偶见中量咯血甚至大咯血。气道黏膜充血、水肿、肥厚、肉芽增殖及疤痕狭窄、炎症、气道分泌物增多，可发生喘鸣、呼吸困难。 支气管结核病情严重形成支气管淋巴瘘时，大量淋巴结干酪坏死物破溃进入支气管内，可造成肺不张，甚至出现窒息危及生命。部分患者伴发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎，少部分患者症状轻微或无任何不适。

支气管扩张症临床表现比较典型，几大主要症状为反复咳嗽、大量脓痰，伴或者不伴咯血。病程往往很长，多半由于幼儿时期出现过呼吸系统感染，如支气管肺炎、白喉、结核等后，导致支气管发育不全或者支气管结构改变，引起阻塞、感染，时间一长可导致支气管扩张。其最大特点是反复咳嗽、脓痰。支气管扩张治疗主要针对病变本身，控制感染，预防急性加重。如果病情比较严重，出现呼吸困难，可能需要服用支气管扩张药物，长期需要服用祛痰药物；部分病人会出现咯血，需要服用止血药。如果出现大咯血或者危及生命大咯血，需要进行介入止血或者手术治疗。

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

咳血是指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，根据血量的不同，分为大量、中等量和小量。24小时的咯血量＞500ml称为大量咯血，在500-100ml称为中等量咯血，＜100ml称为小量咯血。除24小时的咯血量外，若一次的咯血量＞100ml也称为大咯血。大量咯血是内科的急症，需要紧急处理，引起大咯血的原因，最常见的是支气管肺部的疾病，如支气管扩张合并咯血。支气管扩张合并咯血，通常一个慢性、多次的过程，支气管扩张大多从小就获得，因此有反复的咳嗽、咳痰以及咯血的表现。肺结核的咯血，通常伴有结核感染中毒的表现，如低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰，结核的影像学也有一定的特点。肺癌晚期的部分病人会侵犯到大血管，也会引起大咯血。少量的痰中带血，也不应放松，有长期大量吸烟史的老年人，要行胸部CT的检查，观察肺内有无占位性病变。