大咯血

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
大咯血的并发症包括窒息、失血性休克以及肺不张，在大咯血时由于血液大量的涌出支气管，在支气管造成堵塞，造成患者又不能够咳出，最后又造成了窒息的表现。除了窒息之外，失血性休克也是大咯血非常重要的并发症。\n因为大量的咯血可以使血容量快速的下降，临床上出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的表现，应该按失血性休克进行治疗。另外，肺不张也是大咯血的并发症之一，是由于血块堵塞支气管儿造成的，大咯血发生后，由于血液淤积在肺脏，可能会造成肺部的感染，所以肺炎也是咯血的并发症之一。

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
咯血是二尖瓣狭窄患者非常常见的一种临床表现，只不过现在随着疾病谱的变化，可能这种患者相对来说要少见一些了，但这种症状并不罕见。它出现咯血的原因主要来自于支气管血管的破裂，而支气管破裂的原因可能就是因为二尖瓣狭窄，患者左心房里面压力过高，心房压力过高就会导致肺静脉里的压力过高，肺静脉压力高了之后，又会导致肺动脉里面压力过高，它是一个压力递传的表现。而肺上的压力升高就会导致肺上的支气管动脉发生破裂，一旦破到肺泡里面去，就会形成咯血。咯血量往往比较大，最主要的咯血就是粉红色的泡沫样痰，这是二尖瓣狭窄典型的一个表现，而且它主要的原因就是因为狭窄以后，心房的压力过高所引起的。

心力衰竭可分为左心衰竭和右心衰竭，正常肺组织血液通过肺静脉回流入左心，而左心衰竭时肺组织血液不能及时流入左心，从而造成肺组织淤血导致肺水肿，常出现咳嗽、咳痰、痰中带血。 急性肺水肿时患者可出现特征性咳粉红色泡沫痰，因为急性左心衰时心肌收缩力急剧下降，肺循环淤血，肺部血管内液体快速渗透到血管外、肺间质和肺泡以内，肺泡血液在咳嗽时被带出，造成粉红色泡沫痰。长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支血管，一旦破裂可引起大咯血，较为危险。

大咯血是指一次咯血量＞100ml，24小时咯血量＞400ml。大咯血最常见风险为容易引起窒息，针对大咯血急救主要有以下几个原则： 1、安慰患者，缓解患者焦虑情绪。如果无法明确出血方位，应采取斜坡卧位，避免误吸。如果知道咯血部位，可采取患侧卧位； 2、进行药物治疗，对于无冠心病、高血压病史患者，常用垂体后叶素进行治疗。如果治疗效果不明显，可通过介入的方法进行止血治疗，如采用支气管动脉栓塞术能达到更快、更好的止血效果。

肺炎和肺结核的症状不同，发生时间不同。肺炎一般起病较急，可能几天内突然出现高烧、严重咳嗽、咳痰甚至重症肺炎患者还会出现休克现象。肺结核患者一般病程较长，起病缓慢，可能无症状，在进行胸片检查后发现存在肺结核。 此外，肺结核发生后患者可能起初无症状，之后出现轻微低热、盗汗，轻微干咳、无痰等现象。所以从症状上来讲，肺炎和肺结核区别比较大。多数肺结核患者症状较轻微、病程较长、肺部损害较重，可出现咯血症状。如果出现大咯血伴低热、咳嗽、咳痰症状，多考虑肺结核可能，及时及时就医进行胸片检查，辅助鉴别。

痰中带血有很多种情况，首先需鉴别血来自上呼吸道还是下呼吸道。如果来源于上呼吸道，可能是鼻黏膜出血所致，同时患者可感觉鼻涕带血，即血涕。如果为下呼吸道出血，可能由于支气管扩张或肺部其它病变导致。 支气管扩张出血也可以出现痰中带血或咯血，甚至部分患者出现大咯血。如果因肺结核引起痰中带血，可能为结核病变破坏支气管动脉造成。严重情况下肺癌也可以造成痰中带血，而且痰中带血几率比较大。如果患者出现痰中带血，建议及时至医院进行肺部CT检查，明确是否为肺部病变所致。

支气管扩张疾病是由于气管感染、堵塞或者其他物理性因素，导致气管壁发生破坏，气管壁上走行血管也会跟随着一块破坏，血管破坏的很严重就会破裂，导致咳血。支气管扩张引起咯血首选药物治疗，可以口服止血药云南白药，轻微咳血吃云南白药就能止住。 随着咳血量逐渐增大，大咯血就是一次咳血量超过100ml，或者一天的咳血量超过500ml，药物治疗的效果不是很好，可能要马上就医，用止血药静脉输或者肌肉注射。效果还是不好，可能会借助手术或者介入的方法，通过介入栓塞支气管动脉起到止咳血的作用，如果还是没有效果，会找胸外科医生切除有病变的肺叶，最终达到止血的效果。

支气管扩张咯血是由于支气管壁血管受到破坏导致，少量出血可以使用止血芳酸、6-氨基己酸、维生素K等静滴，促进血管破损处止血。大咯血除使用止血药物外，还需要积极救治，具体如下： 1、取患侧卧位，做好解释工作，缓解患者紧张情绪，减少搬动； 2、使用垂体后叶素、血管扩张药、凝血酶等止血作用强药物，尽快控制出血，避免出现失血性休克，出现休克要及时给予纠正； 3、使用支气管镜进行支气管冷盐水灌洗，局部止血药，气囊填塞、止血等治疗； 4、药物及局部处理咯血控制不佳患者可以考虑选择性支气管动脉栓塞手术或者肺段切除手术治疗； 5、预防感染，及时处理血块阻塞气道导致肺不张、窒息等并发症。

支气管扩张在临床上是比较常见的疾病，其严重程度因人而异。在临床上很多人主要是以咳嗽、咳痰为主要症状，感染时可能会出现痰中带血或咳脓样痰。大部分比较严重的情况主要是大咯血，大咯血也可以分为轻、中、重度。如果是重度的大咯血，可能会危及生命，引起窒息或休克，需要抢救，这种情况下就比较严重。 所以，支气管扩张的严重程度取决于病情整体的严重程度，也就是不同的病人，可能严重程度也不太一样。

支气管扩张会引起肺局部的小血管破坏，由于肺是两套供血系统，肺动脉压力相对较低，与支气管动脉相通，支气管动脉压力比较高，所以会形成黏膜下血管流量结构，这个结构一破坏可以引起大咯血。如果是在家里出现大咯血，首先不要慌张，镇定下来有血轻轻咳出来，大咯血一般要求一次咯血＞100ml，或一天咯血量＞500ml，病人选择坐立，有血轻轻咳出来，家属要把病人紧急转运到医院里面。要求适当给病人镇静，因为很多病人一咯血就会慌张，选择适当体位，如让病人相对直位、坐位或半高卧位坐在床边，早上有血轻轻咳出来，千万不要躺在那里，特别是朝天吐，一吐因为血量多可能咳不出来，坠积在口咽部，甚至气道引起窒息。 还可以通过药物治疗的手段，有些可以静脉用止血药，还可以用收缩血管的药物如垂体后叶素；有一部分病人因为血压比较高，通过控制血压的药物，让病人血压降到比较低的范围，压力降下来咳血会好转；如果咯血还是好不了，通过药物内科治疗手段还是好不了，可以通过影像介入手段，甚至还可以通过呼吸介入的手段，局部用血栓，用栓子把出血的血管堵住，甚至通过介入手段也治疗不好，可以通过外科手术把出血的局部肺叶或肺段切除掉，可以达到止血目的。