右束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞是一种常见的心律失常。在正常人体检过程中，发现很多人心电图有完全性右束支传导阻滞。心脏有一个特殊的传导系统，包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支。右束支长而细、左束支粗而短，所以右束支较容易出现传导阻滞。多见于心肌炎后遗症、冠心病、心肌病、先心病。对于没有症状的右束支传导阻滞患者，一般没有生命危险。对于新出现的右束支传导阻滞，并伴急性心肌炎和心肌缺血的症状，则需要引起重视。对于右束支传导阻滞，没有特殊治疗药物，主要是针对原发病治疗。

心脏完全性右束支传导阻滞是指心电图上表示心室波群的波型QRS波超过0.12s且合并有右束支传导阻滞。在临床上，若果患者出现频发的完全性右束支传导阻滞，且经过各种检查未发现心脏器质性病变的情况，可以定期随访而不需采取处理；若患者突然出现完全性右束支阻滞，需积极寻找病因或诱因，并针对病因或诱因进行治疗。

陈旧性右束支传导阻滞可能终身携带，难以治愈，但是因为人体心脏的传导系统不仅由右束支传导，还有左束支传导进行代偿，一般不会产生严重的后果，所以患者对于这个问题不需过于焦虑。对于新发的右束支传导阻滞，则需积极寻找病因或诱因，并针对病因或诱因进行治疗。若无法找到病因或诱因，一般也不会对机体造成太大影响，定期医院随访即可。

右束支传导阻滞分为完全性右束支传导阻滞和不完全性右束支传导阻滞。 不完全性右束支传导阻滞是指心电图上虽表现为右束支阻滞，但QRS波群在正常范围之内的情况，一般属于功能性改变，不属于病理性改变。 如果患者出现的不完全性右束支传导阻滞是频发的，可以不做任何处理。 如果是突然出现的不完全性右束支传导阻滞，需要积极寻找病因或诱因，例如心肌炎、发热、感冒、药物或腹泻导致的电解质紊乱等，需及时去医院就诊。

扩张型心肌病诊断方法主要包括以下几种： 1、超声心动图是诊断扩张型心肌病最常用的检查手段，患者存在心力衰竭的临床表现，超声心动图可以显示左心室或双心室心腔扩大，室间隔以及左室后壁搏动减弱，心脏收缩功能降低； 2、心电图可以见到房室传导阻滞、右束支传导阻滞、房颤、左心室高电压以及广泛ST-T改变等； 3、X线检查提示心脏扩大，以左心扩大为主； 4、同位素检查显示心肌显影呈弥漫性稀疏等。 诊断扩张型心肌病主要根据患者病史、症状、体征、超声心动图、射血分数降低及心室腔扩大，核磁、冠脉CT，心内膜、心肌活检等也可以帮助诊断扩张型心肌病。

法洛氏四联症根据病史、体格检查并结合超声心动图、胸部X线和心电图改变多能明确诊断，具体检查项目如下： 1、超声心动图：可从不同的切面观察到室间隔缺损的类型和大小，显示有无其他的合并畸形等； 2、胸部X线：如肺动脉狭窄以及主动脉前移造成左心腰凹陷，右心室肥厚可见心尖圆钝上翘，呈 “靴状心”； 3、心导管检查：可了解右心室流出道和肺动脉瓣狭窄的情况； 4、心电图检查：可见电轴右偏、右心房肥大、右心室肥厚，约有20%的患者出现不完全性右束支传导阻滞； 5、实验室检查：常出现红细胞计数、血红蛋白和血红细胞比容升高，重症病例血红蛋白可达到 200-250g/L；动脉血氧饱和度明显的下降，多在65%-70%；血小板计数减少；凝血酶原时间延长。

法洛四联症术后并发症多由术后恢复不佳导致，也与患儿个体病情程度有关，具体如下： 1、瓣膜反流量加大：患儿术后若出现瓣膜反流量加大，短期内可影响心功能； 2、抽搐、脑出血：由于术中需要体外循环麻醉，因此可出现抽搐、脑出血等并发症。若症状较轻，经治疗后多数可以治愈； 3、传导阻滞：因右室流出道需要疏通，切除肥厚肌肉，可导致术后右束支传导阻滞发生率较高。另外，缝合时缺失也可导致术后Ⅲ度房室传导阻滞，进而造成心率较慢，有时在40次/分左右。心输出量在心率是40次/分左右时不够孩子的身体需要，一般需要放临时起搏器，连接起搏器起搏正常心率，一般使用两周左右，大部分孩子会在两周左右恢复正常的窦性心律，如果不能恢复正常窦性心律，需要安装永久起搏器； 4、术后低心排：即术后心功能较差，因为手术相对复杂，手术时间较长，右室流出道疏通要切开心脏肌肉，所以对心功能影响较大，表现为术后心脏跳动无力、血压低、心率快，需要应用强心药物性多巴胺、米力农甚至肾上腺素维持或者改善心功能； 5、残余分流：个别病例出现缝线撕裂、残余分流，一般小的分流不用处理，大部分孩子在将来长大以后会长好，而对于较大的残余分流，可能需要再次手术修补。

ST段改变是心电图名词，一般见于以下情况： 1、非特异性改变，如早期呼吸综合征，通常无需处理。而有时可合并有特别的心律失常，如心动过速、活动或跑步后合并有房颤、房扑，左束支、右束支传导阻滞等情况，也可出现ST段的改变，多属于继发性、非特异性的情况，临床意义不大； 2、电解质紊乱：肾功能不全时可引起高钾血症，而少见的嗜铬细胞瘤以及高血压可引起低钾血症。在高钾、低钾等电解质紊乱的情况下可出现心电图的ST段改变； 3、服用药物：比如服用洋地黄类药物，如地高辛，心电图也可有ST段的改变； 4、心脏疾病：可能合并有冠心病或心肌缺血。

讲解医师：陈光远  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院干部病房
完全性右束支传导阻滞是临床上常见的心律失常，主要考虑以下几种情况： 第一、病理性情况，如果患者以前没有完全性右束支传导阻滞，现在突然出现完全性右束支传导阻滞，或者由不完全右束支传导阻滞，突然变成完全性右束支传导阻滞，同时病人伴有胸疼、胸闷等临床表现，这时要高度警惕肺栓塞，及早完善肺动脉CTA明确诊断。其他的疾病，比如风湿性心脏病、肺源性心脏病、室间隔缺损等也可以出现完全性右束支传导阻滞。 2、生理性的情况，由于右束支又细又长，因此非常容易发生传导阻滞，所以有时也可见于正常人。患者一般没有不舒服症状，检查心脏彩超也正常，不需要特殊的处理。

患者出现心律失常需就诊于心内科，常见如下：1、阵发性室上速：患者可能存在阵发性室上速，即心跳超过160次/分且突发终止，需就诊于心内科；2、房颤：心律失常包括房扑、房颤，患者可能存在由于高血压、高心病、冠心病、甲状腺功能亢进等而引起的房颤；3、心动过缓：如一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞，以及左束支传导阻滞、右束支传导阻滞等，属于心血管内科处理范围。通常治疗快心律失常和慢心律失常方法不同，如阵发性室上速，由于房室结出现多余路径即双径所致，此时患者需通过射频消融打断多余路径，恢复正常节律。如果患者属于缓慢性心律失常，如出现病态窦房结综合征或长期三度房室传导阻滞，可能会引发心脏事件，患者需考虑到心血管内科进行起搏器植入治疗。