不稳定型心绞痛

冠状动脉狭窄程度超过85%以后，用药物治疗效果可能比较差。所以，冠状动脉狭窄超过85%是植入支架进行介入治疗的指征之一。但是现在FFR、IVUS等设备的出现，发现有些超过85%狭窄的病人，斑块比较稳定，血流也还比较好，可不植入支架。根据最新的指南来看，冠状动脉的介入治疗，主要针对的是不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞的病人，还有一部分是高危的稳定型冠心病的病人。

心脏堵塞多久之后需要支架，要分以下两方面： 1、如果是急性闭塞心脏血管，这时候患者应该尽快开通血管，所以原则是越早越好； 2、如果病人症状已经减轻，心电图等各种检查显示病人心脏堵塞情况已经明显改善，这个时候应该时间稍微长一点；从循证医学证据这类病人应在七天之后，甚至最近证据证实要在2周以后再做手术，病人会更加安全；但是不建议时间太长，因为时间太长，血栓会机化甚至钙化，给手术操作带来困难，病人操作风险增加，费用会增加。 急性发病心肌梗死患者一定要早期开通，越早越好。对于不稳定型心绞痛患者，一般3-5天时手术就可以。急性心肌梗死延误时间，病人没有症状，这时候建议病人发病两周以后做手术可能更为合适。

总体的来说，化疗会使心脏功能下降，可以表现为心脏扩大或者瓣膜损伤。还有就是冠脉损伤，会引起不稳定型心绞痛、心肌梗死、瓣膜病、心肌病，这些都会导致心脏收缩功能或者舒张功能下降。 一般可以通过患者症状、体征及辅助检查发现上述问题。对于心脏结构检查而言，超声肯定离不开，再就是酶学的判断，还有一个很好的方法可以做ECT，行核素心肌显像，这也可以比较准确的将这些损伤表现出来。 对于放化疗后靶向治疗，尤其近几年的免疫治疗，一旦发生心脏毒性，致死率很高，暴发性心肌炎死亡率也很高。所以在使用这类药物的时候，医生要跟患者和家属沟通好。 如果免疫抑制剂使用引起心脏损伤，同时也可引起骨骼肌损伤，病人会感到乏力、肌痛，出现这些症状，要警惕是否有心肌损伤。而且心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白对免疫治疗引起的心脏损伤很敏感。

如果每天熬夜到2点会增加猝死风险，威胁患者生命，具体情况如下：1、动脉粥样硬化人群长期熬夜会导致动脉粥样硬化不稳定斑块破裂，如果出现心脏冠状动脉的不稳定斑块破裂，会诱发急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；2、脑血管不稳定斑块出现破裂，会诱发急性脑梗死发生；3、每天熬夜甚至熬夜到2点，会诱发各种恶性心律失常发生，包括室性扑动、室性颤动。所以每天熬夜到2点是比较危险的情况，会对心脑血管造成严重不利影响。平时一定要注意多休息，定期进行有氧运动，才能使心脑血管的机能得以改善，有氧运动包括散步、慢跑、游泳、打太极拳、骑车等。除此之外，要密切监测导致动脉粥样硬化发生、发展的各项危险因素，如血压、血糖、血脂，平时还要注意避免吸烟，定期进行体检。

讲解医师：王云鹏  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
不稳定性心绞痛，首先推荐扩张冠状动脉血管的药物，比如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，还有硝酸甘油等。针对不稳定心绞痛，需要加用抗血小板抗凝药物，比如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。结合患者的血脂特点，也需要加用他汀类的药物来稳定斑块，防止斑块的破裂，进而出现血栓。所以，针对不稳定心绞痛，还需要加用阿托伐他汀或者是瑞舒伐他汀，以及辛伐他汀之类的药物。需要加用β受体阻滞剂，减慢心室率，降低心肌耗氧，减少心绞痛的发作。另外，加用曲美他嗪营养心肌的药物，这些都是首先推荐的药物。

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
不稳定型心绞痛可以分为初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛以及梗死后心绞痛。初发型心绞痛是指最近一个月内突然出现的心前区不适。恶化型心绞痛是指原本在最近三个月到半年的时间内，一直有胸闷、胸痛的症状，但是在最近一个月内出现胸闷、胸痛的持续时间、发作部位、程度、缓解方式出现了改变，一般表现为持续时间更长、发作程度更重，口服硝酸甘油缓解的时间需要更长。卧位型心绞痛是指患者在静息状态下突发的心绞痛，与变异型心绞痛有类似之处，主要为患者冠脉痉挛导致，并非血管有明显的狭窄。梗死后心绞痛是指患者在罹患了急性心肌梗死一个月之后，反复发作胸闷、胸痛，称为梗死后心绞痛。

讲解医师：李岩  （副主任医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院心内科
不稳定型心绞痛是冠心病非常常见的一个类型，同时也是非常危险的一个类型，称之为急性冠脉综合征。对于不稳定型心绞痛的患者，推荐患者及时到医院进行治疗，它的治疗主要包括以下几个方面，首先是抗心绞痛的治疗，就是针对病因减少心绞痛的发作；另外服用的药物还包括抗血小板药物，对于不稳定型心绞痛的患者，抗血小板药物的力度比较大，可能要服用1-2种抗血小板药物；另外还包括一些ACEI和ARB这类抑制心室重构的药物；另外现在认为不稳定型心绞痛的发作，往往与心率的加快，交感活性的增高有关，所以要联合β受体阻滞剂。另外冠心病一个主要的病因是高血压，所以要对血压进行控制；所有冠心病都与冠状动脉的粥样硬化有关，所以要选择调脂稳定斑块类的他汀类药物；还有一方面就是血糖进行控制。另外，对于不稳定心绞痛的患者，如果病变比较严重，还有可能要进行介入或者手术的治疗。对于所有的冠心病患者，都应该进行生活方式的控制，包括饮食、运动。在接受了以上的药物治疗和手术治疗之后，如果患者还有症状，可以进行中医药的辅助治疗。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛的一种，即急性冠脉综合征其中的一种，有进展为心肌梗死的风险，而且这种风险相对偏高。如果症状发作的时候没有明显的诱因，或者诱因没有明显的变化，症状的程度没有明显加重，发作频率没有明显增加，而且症状发作的时候持续时间没有明显延长，这种情况下病情尚比较平稳。 如果近期发作的诱因明显减少以后，症状发作的程度较前加重，而且发作的频率比以前增加，持续时间比之前延长，而且不容易被硝酸甘油、硝酸酯类的药物所缓解，这种情况下，近期就极有可能进展为心肌梗死，需要引起重视。变异型心绞痛如果症状明显加重，疼痛持续的时间明显延长，发作次数增加，都是向不稳定逐渐进展的过程，这种情况下进展为心肌梗死的几率会比较高，一定要引起重视，一定要及时就医。

心绞痛的分型，主要分为两大型，包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛： 1、稳定型心绞痛就是过去的稳定劳累型心绞痛，这类心绞痛平时发病率不高，病人的活动耐力受限制不是很大，还有每次发作持续时间、部位都比较稳定，这种病人一般选择保守治疗； 2、不稳定型心绞痛，过去包含的内容比较多，比如劳累加重型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛等，都属于不稳定型心绞痛的范畴。不稳定型心绞痛，根据患者病情，评估是低危、中危、高危。低危、中危的病人，可以考虑保守治疗，即药物控制，高危的病人，也是冠脉介入治疗的指征。