尹杰

双侧颈动脉斑块是中老年患者检查的常见结果，随着生活的改善，饮食谱的变化，很多患者会有高血糖、高血脂、高血压，颈动脉斑块明确与三高有相关性，因此，要看颈动脉的斑块的大小、发生的部位。颈总动脉分为颈内和颈外动脉，分叉部位最容易产生斑块，如果仅有斑块，内中膜直径超过1mm，否有狭窄需通过超声或者CT来测量。通常30%以下的狭窄可以定期观察，这是身体发出的一个警钟，已经有危险倾向，需从饮食或者药物方面进行控制，如低盐低脂饮食。若血脂胆固醇升高，要服用他汀类药物控制血脂，避免斑块进一步发展。

周围血管是指除外心血管和脑血管之外的其它血管，特别是比较浅表的血管，如颈动脉、四肢动脉等。通过周围血管的检查，可以发现一些潜在的疾病，如毛细血管搏动征、奇脉、水冲脉等。即通过体格检查，可以追根溯源，发现潜在的一些疾病。引起周围血管征的疾病主要有主动脉瓣关不全、严重的甲亢、心包积液、严重的贫血等。比如主动脉瓣关闭不全和甲亢，可以引起脉压差的增大，表现为水冲脉。奇脉见于大量心包积液患者，比如在腹部可以看到搏动性的包块，是腹主动脉瘤的一个特点。比如触摸脚部的脉搏，如果发现足背动脉、颈后动脉搏动消失，是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现。

脾脏是个免疫器官，和人体的免疫力直接相关，同时也和血液细胞的清理密切相关，比如脾大、脾亢、肝硬化。脾大、脾亢患者的脾功能可能亢进，在清理或者吞噬人的白细胞、血小板、红细胞过程中，对细胞的清理破坏功能有可能会发生亢进。脾脏既是免疫器官，但是同时与造血相关的血细胞数量也是密切相关的。 所以，脾脏的主要作用是人体的免疫以及与造血的血细胞数量直接相关。此外，一些急性外伤患者发生脾破裂，需要进行脾脏切除，以及胃、肝脏的肿瘤侵犯到脾脏，或者脾脏发生肿瘤，可能会把脾脏切除。脾脏切除以后，患者的免疫力可能受到一定影响，血细胞的数量在短期内可能受到些影响，但是对于人基本的生理活动影响不是特别大。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张微创好还是手术好，牵扯到传统和微创手术的两个本质区别。微创手术目前主要包括激光、射频、硬化剂，这些方案都是不取出血管、不剥脱血管，通过物理或者化学的方法，将血管在身体之内闭锁掉，它的优势是创伤小、恢复快，但是缺点就是复发率会高一些。 所以目前所有的日间手术基本都是微创的方案，病人可以不住院、做完之后当天回家，甚至有些宣传是不影响工作、马上就可以跑步、开车、运动。但是盲目宣传微创必然增加复发的几率，而且再复发病人会比较痛苦，再做手术难度会增加，可能会激发血栓这种并发症。 传统手术确实创伤非常大，而且不美观，所以目前有这种改良的剥脱，通过内踝、大腿根部和膝盖非常小，接近1cm的切口，把大腿的血管剥脱，或者是通过CHIVA手术血流改道，这种手术创伤要小很多，也能够起到微创的目的。所以应该把微创和开放手术结合起来，给病人最大的获益。

血管炎是一种自身免疫性疾病，发病范围非常广，影响的因素也非常多，不管是在内科、外科，都会看到一些相应的病人，症状变化可能会非常大。有些患者的脚踝周围会有反复发作的红点、刺痛、皮肤发硬，在进行皮肤活检时，会发现有很多炎症细胞的浸润，这就是诊断血管炎的一个手段。 其它部位的血管炎患者在检查自身免疫抗体时，发现ANCA的一些指标会升高，因此对于血管炎来讲，风湿免疫科、血管外科、肾内科病人可能都需要多学科的联合会诊。血管炎绝大多数不需要手术治疗，但多发性大动脉炎引起的血管狭窄或者流量扩张，则可能需要外科的手术干预。

腿上血栓症状分为动脉血栓和静脉血栓： 1、静脉血栓最明显的症状是肿胀和疼痛，因静脉主要是回流静脉血液，将静脉血液回流到心脏，经肺排泄，其中的二氧化碳、毒素、有毒物质变成动脉血返回。如一旦静脉长了血栓，腿部血液无法完全回流，腿部就会出现明显的血液淤积，产生肿胀，从而产生明显的疼痛感。因此，肿胀、疼痛是静脉血栓非常典型的特点； 2、动脉血栓往往起病非常急，短时间之内突然出现明显疼痛，局部麻木、发凉、疼痛，足背动脉无法触及，叫做一痛四没有，即疼痛明显，没有颜色，没有温度，没有脉搏，严重的可能导致无法运动。

斑块的形成是经年累月的结果，一旦形成之后很难自行消退，也很难通过药物融化。能做的就是防止斑块进一步发展，让斑块稳定。 因为有些斑块是软斑块，随时有可能会脱落、破裂，造成脑卒中的风险，因此，斑块通常很难消退，但可以通过饮食、运动以及药物的方法，让斑块稳定不再继续发展。 使颈动脉斑块完全消除的方法有开刀手术，叫做颈动脉内膜剥脱，可让颈动脉的斑块彻底消除。 对于有头晕、脑梗塞、黑蒙、眼前发黑、晕倒的患者，超过50%的狭窄率，要进行颈动脉内膜剥脱手术。若无症状，但狭窄超过70%，也是一个手术指征，通过手术可以显著降低脑血栓的风险。

脾脏位于左上腹，多数是在肝脏的左外叶、胃底以及膈肌、左侧胸廓的包绕下。在急诊外科，可能会遇到脾脏破裂，经常是交通事故或者跌倒摔伤后，患者都是以左上腹或者左胸部为受力器官，发生脾脏的破损。脾脏在人体结构的左上腹，和肝脏、胃、结肠、左肾、膈肌、左侧胸廓相毗邻。 所以，肝的病变或者胃的病变，有的时候可能会影响到脾脏，与脾脏的解剖结构是相关的。

肝血管瘤是一种先天性良性疾病，很多人一出生下可能就有微小病变，但是特别小，超声、核磁无法发现，随着年龄增长、生长发育，瘤体也在不断的增长。通常超声可分辨1cm大小的血管瘤，CT、核磁可发现5mm大小的肝血管瘤，特别小的血管瘤临床检查无法发现。 特别小的肝血管瘤本身是一个良性的，对身体没有太大的危害，可定期随访。但有时特别小或者片子看得不太清楚时，无法与早期肝癌或者其它恶性疾病鉴别，这时要引起警惕，定期随访。 明确患者是否有既往的病史，如乙肝，因为肝癌很多患者既往有过肝炎病史，因此，通过病史询问，检查化验乙肝、丙肝有无抗体、抗原，AFP（甲胎蛋白）是否升高，来鉴别是良性还是恶性病变。良性血管瘤几乎没有危害，可以定期随访，只有血管瘤瘤体非常大，超过5cm，有破裂出血的风险，才需要手术干预。

腿部静脉血栓的治疗费用，在各个地方的差异非常大。如果选择传统的华法林进行药物治疗，价格是非常便宜的，因为华法林作为一种经典老药，疗效比较确切，但运用稍显麻烦。因为其前3天药理起效比较慢，需要药物的积累效应，往往要联合低分子肝素同时使用才能更好地达标。其次，每周要查一次凝血功能，评估国际标准化比值有没有达标，如果达标，2-4周即可查到，后期就很方便。即刚开始稍微麻烦一些，但它是非常有效，也是非常便宜的一种方案。但是患者需要定期就诊，并和医生经常联系复诊，该治疗目前以疗效而言是最可靠，也最便宜的。 新型的口服抗凝药物利伐沙班，治疗起来更方便，效果和华法林达标是同样的，效果也很稳定，很可靠，只是目前还没有计入医保，费用相对较贵。 而导管溶栓，取栓，介入手术等，一般对于小腿血栓，我不太建议进行开展。因为本身病情风险比较低，造成栓子脱落、肺栓塞的风险比较小。如果做手术，付出的代价可能会比较大。所以对于近端的如大腿或者肚子的血栓，可以考虑进行手术，小腿血栓建议进行药物治疗。