高鹏骥

肝血管瘤的手术风险通常可以接受，属于中等程度风险。目前肝血管瘤首选手术切除，也有部分单位开展血管瘤的射频或微波消融治疗，部分介入科的医生采取经肝动脉的介入栓塞治疗。无论何种治疗，患者均可能发生特殊的并发症，但总体而言并发症的发生风险并不高，具体如下：1、手术切除：主要风险是术中出血，如果能合理控制术中出血，术后通常可恢复非常顺利，所以手术切除的风险并不大。少数位置特殊的血管瘤，尤其是与重要的肝脏血管关系密切的血管瘤，在手术中可能会发生大出血的风险，严重者甚至危及生命；2、微波或射频消融治疗：此类手术创伤较小，因此风险并不明显。但是消融后患者可能会因为肿瘤组织的坏死，导致大量物质进入血液，对肺、肾等重要器官造成严重影响。术后会发生急性肾功能衰竭等严重并发症，同样具有一定风险；3、栓塞治疗：相对风险最小，但是栓塞治疗对于较大的血管瘤，存在栓塞不完全的可能性。临床需要根据患者的具体情况，判断每种治疗方式的具体风险。

肝囊肿是非常常见的肝脏的良性疾病，其禁忌如下： 1、很多患者在刚刚发现的时候都是处于比较小的阶段，因为肝囊肿对我们身体影响非常小，所以一般开始的时候都不需要对它进行处理，建议患者每年复查超声就可以，一般的在患者查了以后可以比较一下，跟以前比是不是有明显的增长。随着年龄的增长，囊肿的体积可能会逐渐的增大，同时可能会出现更多的囊肿，如果囊肿导致了明显的疼痛，或者是因为囊肿比较大压迫了胃，或者是肠道出现了明显的腹胀的情况，这个时候就需要到医院找医生咨询，考虑后续是否需要治疗； 2、生活中需要注意的是，因为囊肿个头比较大，在遭受到巨大的外界的压力或者是撞击的时候，有可能会引发囊肿破裂。而在囊壁破裂的时候，如果恰巧囊壁上有比较大的血管，可能会导致比较严重的腹腔内出血的情况。所以在日常生活中，对于有比较大的囊肿的患者，应该适当地少做特别剧烈的运动； 3、比较明显的引起腹部的弯曲或者是拉伸的动作也应该适当地加以注意； 4、生活当中患者适当少做危险的动作，尽量不要遭受到外力的剧烈撞击，以减少囊肿破裂的情况，万一在生活中突然出现了这种肝区的剧烈的疼痛，需要考虑到有可能发生了囊肿破裂的可能性，需要及时到医院进行检查和治疗。

在临床上基本没有遇到过肝囊肿发生癌变的情况，但是也确实有少数肝脏出现囊腺瘤或者是囊腺癌的问题。而这种情况在刚刚发生病变的时候，就是恶性病变，它本身就是肿瘤性的囊肿。随着肿瘤的发生发展，囊肿逐渐的增大增多，侵犯肝实质，从而出现了一系列的癌症的表现。 肝囊肿是发生在肝脏的一类囊性的病变，绝大部分患者在发现的时候囊肿都比较小，随着年龄的增长，囊肿可能也会逐渐增大。而它的增大主要是因为囊壁的上皮细胞分泌囊液导致囊肿体积逐渐增长。这种囊肿它的上皮细胞一般它的层数并不会有明显的增加，同时上皮的形态也不会有明显的改变，所以它对我们人体的危害也较的小。 所以总体来讲，虽然在临床上有肝脏的囊腺瘤和囊腺癌这类疾病，但是对于先天性的肝囊肿来说，它本身并不会从良性变成恶性，也就不存在癌变的问题。所以单纯性肝囊肿随着年龄的增长可能会出现增多增大的问题，但是它本身并不会由良性变成恶性，不存在由单纯性囊肿变成癌症性囊肿的问题。

肝内胆管结石根据病情严重程度不同，治疗方案存在较大差别：1、相对较轻的肝内胆管结石患者，结石未阻塞胆管，不存在肝功能异常和胆管扩张等问题，此时无需特殊处理，只要定期复查肝脏影像和肝功能即可，生活上应注意规律进食、均衡膳食；2、若结石阻塞胆管，出现明显的肝功能异常或肝萎缩等问题，此时均建议尽早进行手术处理。根据结石的位置以及造成的影响不同，可以选择经肝门部胆管切开取石，或切除部分肝组织进行治疗。通常病灶较局限，不存在明显胆道狭窄，又没有肝萎缩的患者，可以考虑进行取石治疗，但取石治疗存在残余结石比例高、术后复发率高的问题。对于明显胆道狭窄和肝萎缩，甚至可疑肝内胆管癌的患者，均应选择部分肝切除进行治疗，极少数严重肝内胆管结石的患者，可能出现严重肝硬化、肝功能失代偿，需要考虑通过肝移植进行治疗。

胆管结石、胆囊结石，术后早期需要重点关注患者是否有并发症发生，以及恢复情况。一般6个小时后，可以开始逐步恢复进食，另外可以逐步在家属或医护的配合下下床活动，适当注意观察腹部疼痛的情况。如果存在引流，需要观察引流管内液体的性状和引流量。另外，需要注意患者的体温，以及复查的血常规、肝功能的情况，如果发现异常及时向医生汇报进行处理。平时应该适当注意饮食，做到规律进食、均衡膳食，适当地少吃高胆固醇和油腻的食物，胆管结石患者，术后早期可以服用一段时间熊去氧胆酸，或复方阿嗪米特，有助于促进胆汁分泌，预防结石的发生。远期应注意定期复查，每年需要复查肝功能和肝胆超声，有助于早期发现复发的胆管结石，以进行积极处理。

胆管结石手术的方式不同，术后休息的时间也会存在较大差别：1、如果进行内镜下的Oddi括约肌切开取石手术，由于创伤较小，患者术后可以逐步恢复到相对正常的进食，所以体力方面影响较小，休息的时间相对较短，若术后未出现明显并发症，出院后2-3天可以考虑上班；2、腹腔镜下胆管切开手术通常需要全麻操作，术后腹腔需要留置引流管，一般在术后3-5天拔出引流管，可以考虑出院回家，此时患者可以自理，饮食适当清淡即可，但是由于患者腹部有几个小伤口，在剧烈活动时还是会有疼痛感，而且可能会导致远期伤口愈合不良，所以建议术后早期活动需适当减少，可进行简单的慢步走等锻炼，但是体力的恢复需要过程，因此通常出院后还需休息1-2周才能恢复上班。

胆道结石和胆管结石的区别，广义上胆道结石所指的范畴更广，包括胆管结石及胆囊结石两大部分。通常将胆道系统定义为肝内胆道、肝外胆道，肝外胆道包括左肝管、右肝管、肝总管、胆总管以及胆囊等部分，胆管通常只包括肝内胆管和肝外胆管。总体而言，如果排除胆囊结石，则胆道结石和胆管结石所指的范围基本一致，其成因、治疗的方案均无太本质的区别。临床上还是需要根据患者具体的检查结果，以确定胆道或胆管结石的具体位置，才能确定具体的治疗方案。临床上患者的诊断也建议更精确到部位，比如胆管结石，需要精确是肝内胆管结石，还是胆总管结石，胆道结石也需要确定是胆囊结石，还是其它部位的结石。

壶腹癌晚期易导致胆管和胰管堵塞，其症状主要包括： 1、胆道梗阻，表现为黄疸、皮肤瘙痒、小便颜色加深、大便颜色变浅； 2、胆管、胰管堵塞出现消化不良导致消瘦； 3、壶腹癌靠近十二指肠，癌肿坏死脱落导致肠道出血； 4、十二指肠狭窄，进食后导致十二指肠梗阻； 5、肿瘤侵犯内脏神经导致严重疼痛； 6、肝转移导致肝区疼痛。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊结石是一种非常常见的胆囊良性疾病，在临床上大部分患者都是在体检的时候发现的，也有少部分是因为突然出现非常剧烈的右上腹痛，因为这个症状就诊，进一步检查以后发现的。绝大部分患者在最初发生结石的时候，都没有任何感觉，结石在胆囊里可以活动，不会对胆囊功能造成非常严重的影响，对日常生活也没有明显的改变。还有一部分患者在病程过程中，可能会出现结石阻塞胆囊管的情况，一般在进食油腻性食物或者在夜间突然出现非常严重的上腹部疼痛，这个疼痛有时候可以向右侧的肩背部传导，这是临床上最常见的胆绞痛。在胆绞痛发作以后，如果通过变换体位、解痉止痛以后结石位置变化了，疼痛可以有明显的缓解。但是有少部分患者结石可能卡得比较死，疼痛持续不缓解，胆囊会进一步继发感染，发生急性胆囊炎的情况，这个时候会出现疼痛持续加重，同时出现明显的发热。假如对患者进行查体，在右上腹部会有明显的压痛，患者血象的白细胞会有明显的升高，做超声也会发现胆囊壁有明显的增厚，甚至在胆囊周围出现明显的渗出、积液的情况，这些是胆囊结石最常见的表现。还有非常少数的情况，胆囊结石有可能排到胆管里，或者长期存在的结石导致胆囊继发癌变的情况；还有很少的情况结石有可能会压迫胆管，导致胆管梗阻，这些临床上相对比较少见。