高鹏骥

胆管结石患者，术后需要对饮食结构和饮食的内容均要加以调整：1、对于进行腹腔镜胆管切开取石的患者，在术后早期应适当清淡饮食，术后1周左右，可以逐步向正常饮食过渡，可以适当地多摄入富含蛋白质地食物，如蛋、奶、瘦肉以及蔬菜、水果，可以较快地协助患者恢复体力，远期基本可以与正常人一样进食，注意适当限制高胆固醇和高脂食物即可；2、对于进行Oddi括约肌切开取石的患者，术后早期同样要注意适当清淡饮食，另外远期需要注意避免进食过饱，通常每顿饭进食7-8分饱即可，饭后可以适当散步，有助于食物向下排空，降低十二指肠肠腔的压力，有助于减少肠内容物向胆道反流，诱发胆管炎甚至胆管结石复发的问题。总体而言，通过以上积极的调整和护理，有助于减少术后结石的复发。

肝纤维化一般较难逆转，无论是何种原因导致的肝纤维化，基本上均发生肝细胞损伤。在损伤基础上，肝脏再生伴随纤维结缔组织增生，形成纤维化。临床上最常见的原因包括慢性病毒性肝炎、酒精性肝病，以及自身免疫性肝病，还有少数胆道疾病，比如慢性病毒性肝炎会直接破坏肝细胞，同时其所诱发的免疫反应，也会攻击肝细胞。肝细胞损伤后会发生再生，再生过程中伴随有纤维增生、假小叶形成，最终形成肝纤维化，甚至肝硬化。任何疾病导致的肝脏纤维化过程，一旦发生均无法逆转。所以临床上，希望能针对病因进行积极处理，在病因被阻断后，便可以将肝纤维化的进程加以阻止，使其停留在当前水平，不再继续向更严重的纤维化，甚至肝硬化进展，从而能使肝功能不持续恶化，使患者减少肝癌的发生几率。所以总体而言，针对肝纤维化的处理，主要是针对其病因进行控制，从而预防纤维化进一步进展。

肝内胆管结石的时间对于治疗方案不起决定作用，主要根据具体病情选择治疗方案。若结石较小，未造成胆道梗阻，肝功能正常，这时通常无需治疗，平时适当注意生活方式，做到均衡膳食，少吃高胆固醇的食物，定期复查即可。若结石比较局限，引起胆道梗阻，这时可以考虑进行肝部分切除，彻底治疗结石。若结石分布较广，同时引起肝功异常，可以考虑通过经肝门部胆管，置入胆道镜取石，一次取不干净可以放置体管，以后可以通过体管窦道反复取石。若结石已造成严重的肝硬化、肝功能失代偿，少数患者可能需要通过肝移植进行治疗。因此肝内胆管结石的治疗，需要结合患者的病情，制定个体化的治疗方案，可以选择包括取石、肝切除，甚至是肝移植的方式进行处理。

壶腹癌的手术方式分为以下几类： 1、根治性胰十二指肠切除术：适用于发现较早，且手术治疗率高的肿瘤，切除整个十二指肠、胆管、胆囊、部分胰腺、部分胃和空肠，将胰腺、胆管、空肠和胃吻合，同时清扫区域内所有淋巴结； 2、胆肠吻合术：适用于进展期肿瘤，如肿瘤侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉，将胆管和空肠吻合，将肝脏产生的胆汁引入肠道，避免胆道梗阻导致肝衰竭； 3、介入治疗：经肝脏穿刺植入支架扩张胆管，缓解黄疸。

壶腹癌手术的总体成功率较高，手术失败与以下因素有关： 1、术前评估不准确：术前评估是否充分对手术起到决定性作用，如术前未发现有转移的情况，可以进行根治性手术，但术中发现肝转移或者腹腔转移，只能进行姑息性手术，做胆肠吻合术，甚至根本没有手术的机会； 2、术中并发症：如术中出血、心脑血管意外，甚至术中死亡，但这种情况出现的几率非常小，每年不超过几例。

壶腹癌的转移途径包括淋巴结转移和血行转移，远处转移症状多在术后复发时出现，主要与发生转移的部位有关： 1、淋巴结转移：易转移至肠系膜上动脉和腹腔干动脉的分布区域，引起神经侵犯、胆道狭窄、消化道梗阻； 2、血行转移：最常见的部位是肝脏，肝转移后造成肝功能衰竭，其次是肺转移，导致咳痰、痰中带血、呼吸困难，骨转移易造成局部疼痛。

肝硬化结节大小并不是判断是否为肝癌的标准，肝硬化结节均是在慢性肝病基础上因肝细胞破坏、再生而形成的一种结构。肝硬化结节在发展过程中，部分可能会向不典型增生结节发展，最终演变为肝癌。肝硬化结节与肝癌鉴别主要是通过抽血化验、肿瘤标志物及影像学检查来进行评估，常用的如增强CT或增强核磁等，均有助于判断肝脏结节性质。若结节出现明显动脉期异常强化，到门静脉期和延迟期造影剂可有明显扩充的情况，提示结节可能发生癌变，为肝细胞癌状态。临床上对于肝硬化患者，建议定期去医院检查，在初期可通过化验肿瘤标志物和超声的方式进行评估。当检查结果提示可能存在问题时，建议进行增强CT或增强核磁，必要时还可做PET-CT或超声引导下穿刺活检，来对肝硬化结节进行评估。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊息肉是非常常见的一种胆囊黏膜的良性病变，胆囊息肉根据它的来源不同的，可以分为腺瘤性息肉、胆固醇性息肉，少数情况有人把胆囊腺肌症也作为一种特殊的胆囊息肉。因为在临床上通过影像学检查，很难判断胆囊息肉的具体性质，所以一般会把B超发现的这种病变都统称为胆囊息肉样病变。对于胆囊息肉，小的胆固醇性息肉不会癌变，腺瘤性息肉在小的时候一般也都是良性的，但是随着息肉的增长，有发生癌变的可能性。临床上一般认为1cm以上的腺瘤性息肉，癌变的几率会明显增长，所以超过1cm的息肉推荐胆囊切除手术治疗。对于2mm的息肉，临床上很难具体限定，到底是胆固醇性还是腺瘤性，但是不管是腺瘤性的还是胆固醇性的，发生癌变的几率都是很小的，所以都会建议先观察。但是因为第一次发现，会建议三个月以后再复查一次超声。如果息肉有明显的增长，这个时候需要高度警惕，会不会有非常早期的胆囊癌的可能性。如果息肉没有明显的变化，可以继续观察，每年做一次超声复查就可以了。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆管结石是临床上非常常见的一种胆管的良性疾病。因为结石在胆管里，就像下水道里有异物一样，它会导致胆道的梗阻。在胆道阻塞以后，会导致肝脏的损伤和一系列的后续问题。在梗阻严重继发感染以后，还有可能会引起急性胆管炎，甚至是急性梗阻性化脓性胆管炎，这些对患者有非常严重的威胁。针对胆管结石，只要发现确诊了，就应该积极的想办法去除胆管结石，现在有好几种办法可以做，最简单的假如患者的身体状况比较好，首选的是微创手术，把胆总管切开，把石头取出来，然后再把胆管开口缝好，这样的一种手术方式。这种方式把结石取出以后，就恢复了胆管的正常生理状态，患者在术后可以像原来一样正常的生活。假如患者年纪比较大，身体状况比较差，没有办法耐受这种比较大的手术，可以考虑做内镜下的取石，就像做胃镜一样，有一个内窥镜通过口腔、食道、胃，一直到十二指肠，找到胆管开口以后，把胆管开口做一下扩张，然后把石头通过扩张的胆管开口取出来。这个办法创伤相对比较小，但是有一个危害，就是胆管开口被扩张以后，当肠道压力高的时候，肠内的内容物容易反流到胆管，继发胆管结石或者是胆管炎。还有少数的情况就是结石比较复杂，反复发生同时合并肝内胆管结石，这种情况除了取石以外，还需要针对结石产生的因素进行处理，所以具体来说，主要做的是想办法把结石取出，同时要争取预防复发，具体的手术方式需要结合患者的情况，采取比较合适的办法处理。

胆囊息肉对腰部没有明确的影响，胆囊息肉是胆囊黏膜向腔内隆起而形成的一类病变，此类病变在比较小时占据空间有限，对于胆囊壁也不会造成功能上的影响，因此对于患者的影响比较小。而当胆囊息肉体积增大后有可能发生癌变，所以临床上一般建议当息肉直径达到1cm以上或息肉出现明显的血供丰富、基底增宽等表现时，要考虑进行手术切除。息肉本身的疾病状态，以及对息肉进行手术治疗时，对于腰部都没有特别明确的影响。因此如果胆囊息肉患者发现腰部有不适或腰部存在明显的疼痛、活动受限等问题时，应去骨科进行腰部的检查，判断是否存在腰肌劳损、筋膜炎，甚至是椎间盘突出的疾病，不要轻易将腰部的问题与胆囊息肉相联系。