牟小芬

结核除肺部高发以外，胸膜、支气管、中枢神经系统、消化系统、骨关节都可出现。支气管结核是指结核发生于气管，支气管黏膜以及黏膜下组织。气管镜下可以看到支气管黏膜出现充血、水肿、结节或溃疡性改变，也可看到白色胶冻样肉芽肿，支气管变狭窄、引流不畅，容易出现反复感染。晚期时支气管有疤痕形成，引起闭塞、远道气道会因为闭塞引起肺不张，症状主要为胸闷、胸痛、剧烈刺激性咳嗽。大部分以干咳为主，镇咳药不容易制止。 支气管狭窄呼吸时可以出现喘鸣音，支气管黏膜存在丰富毛细血管，炎症时容易出现咳血，影像可以见到反复支气管播散病灶，可以出现肺不张。支气管结核主要临床症状除低热、盗汗以外，一般存在不明原因刺激性干咳，反复痰中带血、呼吸困难、喘鸣音和胸部不适。

气管、支气管、细支气管狭窄或阻塞时，空气吸入或呼出时会产生一种湍流，发出这种拉风的声音。任何引起气道狭窄和气道不完全阻塞的疾病均可出现拉风声音，如下所示： 1、慢性支气管炎，因气道黏膜充血、水肿、分泌物增加堵塞部分气道所致； 2、哮喘，支气管哮喘发作时支气管平滑肌收缩、狭窄引起； 3、支气管肿瘤或异物堵塞部分气道引起。 出现拉风声音要注意是否持续存在，如果经咳嗽后拉风声消失，常常是因痰堵气管而造成，给予祛痰药物，找出痰量增多原因，对症治疗即可。哮喘引起的拉风声常常是一种间断发作，与接触过敏原有关。如果拉风声长期存在，需要警惕气道肿瘤，应做肺CT检查或气管镜检查，以明确诊断。

气管憩室大部分为先天发育出现异常，是一种良性病变。正常气管是柱状管腔，管腔壁出现向外突出囊状凹陷时形成小室，小室内可能存在气体或液体，称为气管憩室。一般气管憩室较小，大部分无明显临床症状，无需治疗。如果憩室较大时，可能会对气道造成刺激，出现咳嗽症状。由于这种结构憩室可能会存在痰液积聚，容易出现反复支气管感染，可以去胸外科就诊。明确是否需要进行手术，大多数情况予以对症治疗，除非存在反复感染，可以经外科治疗。 支气管憩室胸片检查可能观察不清，因为憩室可能受到胸骨、食管重叠遮挡。一般进行CT检查时发现，CT看到气管断面，无重叠物体遮挡。气管镜检查可以直观看到憩室开口。

人体肺脏表面有一层脏层胸膜，胸壁的壁层表面是壁层胸膜，中间形成了胸膜腔。在胸膜腔里会有少量的液体，润滑胸腔，一旦当液体生成过多，或者吸收过少时，胸膜腔就会出现积液，部分疾病常会引起胸腔积液。这些疾病常见的有肺癌，还有结核性胸膜炎，一般肺炎可能也会引起少量的胸腔积液，还有风湿的疾病、免疫功能紊乱都可能会引起胸腔积液。

肺大疱本身无法自愈。肺大疱是因为长期吸烟，吸入有害化学物质或粉尘，反复感染等因素，引起细支气管远端肺泡管、肺泡囊、肺泡持久性扩张，气腔壁结构受到破坏。任何自我休息恢复以及药物无法使肺泡结构恢复正常，但是经过休息或避免有害气体刺激，可以缓解呼吸困难症状。 肺大疱较小数量少，无呼吸道症状，可以不用处理，不用进行药物治疗。但是需要避免有害气体、粉尘、感冒等情况，需要定期复查。肺大疱数量较多或直径较大，超过10cm一般伴有气短、呼吸困难，这时需要注意防止有毒、有害气体和感冒发生。同时应用支气管扩张药物缓解症状，必要时可以进行吸氧。合并哮喘患者可以应用激素药物治疗。肺大疱压迫较明显症状时，可以考虑手术切除肺大疱。但是手术切除不属于根治，即肺大疱无法恢复正常。

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙，通常情况下胸膜腔会有少量液体来保证呼吸运动时有润滑作用，胸膜腔液体保持滤出和吸收的动态平衡，一旦平衡关系被打破即可出现胸腔积液。胸腔积液经壁胸膜毛细血管进入胸腔，再由脏层胸膜毛细血管重吸收。而胸腔积液的原因如下： 1、心力衰竭或血容量增多，上腔静脉受阻，胸膜毛细血管压力增高，从毛细血管漏入胸腔积液增多； 2、胸膜受到炎症或肿瘤刺激，渗出增多； 3、低蛋白血症会引起血管胶体渗透压下降，液体漏入胸腔增多； 4、炎症、肿瘤引起淋巴管堵塞，脏层胸膜淋巴引流障碍，引起胸腔渗液增多。

近年女性肺癌发病率增高，一般多见腺癌。腺癌中肺泡细胞癌生长特点较缓慢。初期时沿着肺泡内侧爬行样生长，因此影像可以出现磨玻璃结节。女性发现磨玻璃结节需要警惕肺癌，密切观察结节生长速度以及影像学有无肺癌典型表现，例如磨玻璃结节大小，密度是否均匀，结节边缘有无分叶或毛刺。一般磨玻璃结节在7mm以下可以定期观察，7mm以上需要到医院进一步检查，找医生进行评估。如果是肺癌可能性较大可以手术。 女性肺部磨玻璃结节不一定都是肺癌，可以见于间质性肺疾病。这种疾病影像学除存在磨玻璃结节，多有网状阴影。部分患者合并结缔组织疾病。过敏性肺炎、真菌感染可以出现磨玻璃结节，需要进行相关化验检查进行辨别。

肺部感染会咯血，肺部感染常常是因为炎症引起肺泡浆液性渗出，肺泡表面会有毛细血管渗透性增加，少量红细胞可以渗出到肺泡。另外气管黏膜下、肺泡壁都有丰富的血管，疾病会侵犯血管，血管壁受到破坏就会引起出血，并且会经过气道把血咳出。 常见引起咯血的感染性疾病主要有肺结核，病变可以累及小血管，引起管壁破裂而出血。肺炎，比如金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎，都可能引起出血。支气管扩张引起局部感染，也常会出现咯血，甚至还会出现大量咯血，危及生命，真菌感染引起咯血也常常可以见到。肺部感染以后引起咯血又会因局部血液成为细菌营养成分，加重炎症，引起恶性循环，所以咯血应立即治疗。

肺部小结节一般指直径在1cm以下的结节，小结节要看其性质，在早期非常小，难以观察；如果小结节不断增长，则较易看出。而右肺部小结节的治疗需先鉴别其为良性还是恶性，具体如下： 1、如果小结节在7mm以下，完全可以进行观察；观察结节有无长大，边界有无分叶或毛刺，有无混合性的密度，是磨玻璃样还是完全实变； 2、如果是1cm以上的结节，要到医院进一步检查，需进行穿刺或做增强CT，也可以进行PET-CT检查来鉴别是良性或恶性；最终明确性质需进行病理检查，即进行活检才可确定；所以治疗方面要明确它的性质，良性的仅仅是观察即可，恶性一定要早期做手术。

影像学上肺结节一般指3cm以下的阴影，在辨别时需观察结节的大小，如果结节小于7mm，良性的可能性很大；如果结节超过1cm，要明确结节是良性还是恶性。如果观察结节在长大或实变的范围也在增大，或出现分叶状，或边缘不齐，则很可能是恶性的，这时就比较严重，要尽早去医院进行治疗。 而肺结节最担心的就是恶性肿瘤，在早期时，可能会出现小的结节，慢慢长大。其次，为炎性病变，如结节病、肉芽肿性。再次，可为血管病变或先天错构瘤。