尹杰

这是很多患者非常关心的一个问题。因为现在到了医院，提示静脉血栓可能脱落，造成肺栓塞的致死风险。所以要有滤网保护，以避免这种风险。很多人在犹豫是否要放滤网，一方面滤网确实是能够规避致死性的风险，另一方面滤网费用比较高，且可能需要二次手术再取出来，再者滤网本身也会有穿孔移位的风险，时间久了也会有阻塞下腔静脉，造成下腔静脉综合征的风险。 临床上有抗凝禁忌者，如脑出血、肝肾功能不好的患者，不能使用抗凝治疗血栓的药物，这是一个绝对指征。这是在国际指南上唯一推荐防滤网的一个指征。其它的患者要做溶栓手术，要进行导管吸栓，滤网是一个可选项目，不是必须要放的。其次，急诊手术，比如骨折引起的继发性静脉血栓，生怕手术之后长血栓，或者是怕血栓脱落，这是放滤网的一个相对指征，即没有看到印记，不需要马上进行急诊手术的，绝大部分是可以不放滤网的。通过规范足量的药物治疗，血栓即可以控制住，也完全有希望再通。 因此有静脉血栓时，滤网不是首选推荐，需要有严格的指征，并要在医生指导下进行放置。

肌间静脉血栓是非常多见的一种静脉血栓，占到所有静脉血栓的一半左右，发病率非常高。住院患者，无论是手术还是内科药物治疗、化疗，只要患者长期卧床、活动少、血流缓慢，则易长肌间静脉血栓。肌间静脉血栓在小腿肌肉当中，一个是叫比目鱼肌，一个叫腓肠肌，在肌肉的静脉血流是和腘静脉、深静脉相通。若肌间静脉血栓未及时发现和治疗，顺着血管继续向上生长，则会长成标准的股静脉、腘静脉血栓，危险相对更大，大约5%的肌间静脉血栓会造成肺栓塞。因此，对于肌间静脉血栓要足够重视，及时发现，及时治疗。 若通过超声发现肌间静脉血栓，需询问患者是否有出血病史，有无脑出血、胃溃疡、肝肾异常。若无上述情况，排除出血性疾病，建议使用抗凝药物治疗，疗程通常为一个月以上，可有效促进血栓再通，预防血栓后遗症。若患者有高危因素，如有出血性的疾病，不能用抗凝药物，这时可采用保守治疗方法，即穿弹力袜。患者因长期卧床造成的静脉血栓，不活动则易长血栓，但活动又会造成血栓脱落。因此，对于肌间静脉血栓，特别是无法使用抗凝药物，较小的血栓，早期及时发现，可以穿弹力袜下地活动。

下肢静脉血栓的患者往往伴有一侧腿部的肿胀，此时应对比双腿的腿围。腿围的测量方法是取内踝上方、膝盖下10cm处、膝盖上方10cm处进行测量。当双腿均肿胀时，应通过可凹性指压试验来判断有血栓的一侧，怀疑双侧血栓时，应通过彩超、抽血化验等进一步的检查以明确诊断。下肢静脉血栓的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。

颈动脉狭窄是否要做手术取决于其狭窄程度以及斑块性质： 1、狭窄程度超过50%且有头晕、黑蒙、晕倒，以及既往出现脑梗塞的患者，建议行手术治疗。有大规模的循证医学证据证明，进行颈动脉狭窄手术可预防脑卒中，预防脑血栓； 2、狭窄程度超过70%，即使无临床症状也建议手术治疗。在中国很多脑血栓、脑卒中的患者，后期检查发现存在颈动脉狭窄。在国外每年会有体检，出现狭窄，及时手术干预，可有效降低中风的发生几率。 因此，对于颈动脉狭窄，符合指征的患者，建议早期进行手术干预。目前来讲，无论是颈动脉支架植入还是颈动脉内膜剥脱，手术方案可靠，疗效确切，手术风险较低，可以有效预防脑中风的发生。

双侧颈动脉内中膜增厚，是很多人拿到体检报告中的一项提示，可进一步就诊，查明原因，在很多科室都可以提供相应的医学咨询，包括神经内科、心内科、血管外科、神经外科等。因为这个是疾病的早期，在拿到报告之后就要进一步的就诊，有病预防大于治疗。 如果不单纯是内中膜增厚，已经有斑块，已经有明确超过50%的狭窄，可能需要手术的患者，建议到血管外科或者神经外科就诊。如果仅仅有斑块，没有狭窄，没有症状，内科的相应咨询也能解决，具体饮食以低盐低脂为主，但特别是对于血脂、胆固醇等引起警惕。

如果是仅仅在体检中发现双侧颈动脉有斑块，没有严重的狭窄和闭塞，一般可以通过药物和生活方式的改变，使斑块稳定或者减轻。有些人咨询斑块能不能消失，虽然这个愿望是好的，但是绝大多数情况下斑块很难完全消除，仅可以有效控制，避免进一步发展，并使斑块稳定。比如软斑块是有危险的，可以通过药物的治疗让它变成硬斑块，或者是通过药物和饮食的控制，使斑块不再发展，稳定在这个水平。 但如果是特别严重的、超过50%的狭窄斑块，或者是泥沙一样的容易破裂的斑块，可能需要采取手术的干预。绝大多数通过体检发现的颈动脉或者其它部位的血管斑块，通过药物干预以及正确的生活方式、低盐低脂的饮食，都可以做到有效的控制。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张的手术后遗症包括以下几个方面，手术要看它的效果，如果手术做得好，病人可以没有任何后遗症，也是长远来讲，包括10年、20年也不复发。 但是这个手术的复发率相对还是比较高的，10年的复发率国外有统计可以达到60%以上，相当于一多半的病人可能会复发，是因为目前微创手术开展的越来越多，微创手术的代价就是复发率会高一些。 传统手术创伤大一些，但是复发率会比较低，虽然国内有一些地方报道的复发率。微创手术超过了传统手术，国外也有一些，如CHIVA手术、射频、激光，复发率比传统手术还要低，但是这是在一些大的、有经验的中心开展的，并不适用于所有的地方。 传统手术复发率低是一个优势，微创手术创伤小、恢复快是它的优势，但是复发率比较高是短板。只要牵扯到复发，它的后遗症就出来了，复发之后可能面临着病情加重，局部可能会长血栓，局部腿上可能会有色素沉着，会有皮炎、溃疡，这就是长期，5-10年以上再复发的可能会出现并发症。 手术并发症主要看手术的效果，不应该盲目宣传微创，所以静脉曲张的第一次手术非常关键。如果第一次做的不好，以后再手术难度会增加，效果会变差。如果第一次就给做得很彻底，可以一劳永逸，短期之内活动少一些，局部有一点疼痛，但是换来的是长远的不复发、没有后遗症，还是适当的。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张的手术治疗方案有很多种，目前还没有一种非常完美的方案可以替代所有的方案。按原理不同分为保留大隐静脉和去除大隐静脉；又可以按照手术的创伤，分为传统手术和微创手术。传统手术是叫做高位结扎剥脱手术，它是要在大腿的根部切一个5-10cm长的切口，把大腿根部的大隐静脉还有五个属支完整的结扎，通过剥脱器从大腿根部到内踝、脚后跟这个部位，把血管完整的剥脱出来，分支分别切口给它取出来，以前这个手术叫做18刀，创伤非常大，病人要躺3天，住2个礼拜，但是它是治疗静脉曲张复发率相对比较低的一个手术方案。临床试验不管是射频、激光、CHIVA，都是跟传统做对比。微创手术方案特别多，几乎除了传统手术都可以叫做微创手术，包括射频、激光、硬化剂、注射胶、激光、超声、微波，还有CHIVA手术，都可以叫做微创手术。微创的原理也不太一样，就是保留静脉大隐静脉和去除大隐静脉的手术。去除大隐静脉手术的原理跟传统手术相类似，只不过它是通过不同的手段激光、射频，通过一根导管进入到血管当中，投放了高温物体的作用把血管烧灼，让它形成纤维化血管闭塞，从而避免这个血管抽出来。硬化剂是通过化学的方法，通过超声引导下把泡沫硬化剂注射到血管当中，跟血管壁起化学反应，将血管粘连，包括目前国外的注射胶。还有高温物理的，还有微波、超声刀，这种都是物理或者化学的方法，道理都是封闭大隐静脉。另一种方法就是CHIVA手术，它是保留大隐静脉，血流动力学就是因为存在不平衡的状态造成的血液倒流，而CHIVA手术就是先要寻找血液倒流源头，它是从哪开始倒流的，把倒流点给封闭、结扎掉，再通过超声找到它回流的点，保留回流的血管，将曲张的分支结扎掉，这样通过2-3个切口就可以治疗静脉曲张这个疾病，它的优点是保留大隐静脉，为以后做心脏搭桥、下肢血管搭桥保留最好的移植血管材料。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张的症状根据临床分期的不同、变化也很大，主要症状归纳为酸、疼、胀、痒，就是病人会感觉腿上发酸的症状，就跟有时候跑完步第二天腿会发酸这种症状是一样的。 疼是刺痛的感觉，会有针扎、不舒服的疼痛的症状。胀就是腿发沉，有人描述是跟灌了铅一样，腿上有非常严重的沉重感。痒的就会皮肤长湿疹，不停的去挠，挠完之后可能会挠破形成溃疡。再就是晚上睡觉可能会有抽筋，静脉曲张可以引起腿上各种各样不舒服的症状。 在不同的分期，二级可能酸胀感为主，三级胀的感觉更明显。四级就是痒的厉害，局部可能会有疼痛、会长血栓，到了五级可能会破，形成破溃、老烂腿。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张的原因有先天性的和后天性的。先天性是指遗传因素，它是有家族遗传性的，有时候会见到父子两个、兄弟几个同时来看静脉曲张。其次，后天性的因素跟久站、久坐有非常大的关系，有几个职业是非常高危的静脉曲张人群，包括教师、商店售货员、理发师、厨师等长期站立的工作人员，非常容易得静脉曲张。其次是长期坐立的，就是办公室久坐一族，也非常容易得静脉曲张，因为坐着的时候膝盖、大腿根地方要有一个弯，这样血液要经过这两个弯来回流，阻力就会增加，就会增加下肢静脉曲张的几率，包括办公族、IT从业人员。有一些学生年轻就会得静脉曲张，就跟久坐有很大的关系。再就是肥胖人群，如果体重特别大的人站立行动，腿上的负担就会比较重。静脉曲张性溃疡就是专指静脉曲张的五级和六级病变，它是因为腿上的毒素排泄不净造成的，腿上局部皮肤坏死、形成溃疡。它的原理就在于静脉本身是一个回流的血管，它把腿静脉血液经过肺把有毒物质代谢废物排泄掉，变成营养经动脉血再回来，起循环的作用。血液是从下往上走，重力作用水往低处流，它为什么能够逆着重力往上走得靠两门因素：一方面人每走一步小腿肌肉会有收缩，促进血液往上回流；另外静脉往上回流有吸引的作用，主要是指人呼吸、吸气的时候有吸力，心脏收缩的时候，它舒张期有吸力，能够促进血液往上走。静脉有一个特殊的结构叫做瓣膜，瓣膜相当于一个单向的阀门，血液往上走它就关上了，关得很严，血到这能被挡住、不让血倒流。但是基本上确诊之后，这个阀门就关不严了，血液因为自身重力作用，甚至一个缝隙往下反流，反流的血液里面有毒物质、代谢废物就排泄不掉，就会淤在腿上，就会腿疼、胀、痒，时间久了之后皮肤就会变得非常薄，压力再大的就会破溃形成溃疡。以上内容仅供参考，具体用药、治疗请由医生面诊指导为准。