尹杰

胃间质瘤是以发病部位和肿瘤大小作为治疗依据，以胃为例，如果是长在胃上的间质瘤，2cm以内的不需要手术，只要密切随访即可，如果在2cm以上，还是建议积极的手术切除。现在绝大多数患者都可以通过腹腔镜微创来进行胃的局部切除，不要求切除过多的胃组织，可以最大限度的保留患者胃的功能，对将来的饮食、生活影响也不是很大，同时可以对肿瘤进行微创的规范性的切除，最终可以获得病理的诊断，包括肿瘤大小、肿瘤的核分裂象结合肿瘤的部位，可以获得肿瘤的恶性程度分级，所以手术是唯一能够获得标本最完善的信息，可以让患者获得明确的诊断。 如果是低危组，术后是不需要靶向治疗。如果是中高危的，患者需要进行规范的靶向药物治疗，最大限度的避免肿瘤的复发。所以手术对于胃间质瘤是非常关键的治疗手段。

胃间质瘤过去叫交界性肿瘤，介于胃的良性和恶性肿瘤之间，现在叫胃肠道恶性间质瘤，是个恶性疾病，只是恶性程度相对胃癌、淋巴瘤，可能进展更缓慢，多数患者预后还是比较好的。大部分患者早期症状都不明显。 如果肿瘤≥5cm，有可能会引起部分压迫症状，病人可能会觉得腹胀、腹部不适，或者餐后有饱胀感。如果肿瘤≥10cm，可能会压迫其它脏器，产生相关症状，比如压迫到肠管，患者可能有胀气、恶心、不适。所以症状主要与肿瘤的体积大小直接相关。另外此类肿瘤有个特点，因为长在胃的间质里，长到一定大小的时候有可能会造成胃黏膜的撕裂，肿瘤表面有黏膜面的脐样溃疡，甚至有可能出血。一旦合并有出血，患者可能会有黑便，大量出血时可能会有呕血。 所以，胃肠道恶性间质瘤的主要症状是出血和肿瘤较大时的压迫症状。

脉管炎通常是指血栓闭塞性脉管炎，多见于中青年患者和自身免疫相关的疾病，其动脉和静脉可能都会出现异常，与寒冷、潮湿、吸烟有明显相关性。早期症状为游走性浅静脉炎，可能是今日胳膊上有一个硬疙瘩、疼痛，明日则变成腿部的相似情况，严重者可能会产生肢体的坏疽、坏死、截肢，这是脉管炎的晚期症状。因此，如果出现早期症状，要及时就医，早期发现。若不及时治疗，脉管炎的后果会比较严重。因此，早期发现，通过药物治疗或手术干预，患者可恢复正常生活，避免截肢。

临床中，介入手术部分是植入支架，像颈动脉支架、腹主动脉植入覆膜支架，或者透析通路的支架，选进口支架还是选国产支架，很多患者会有一些困惑。区别如下： 1、进口支架：历史比较悠久，面世时间较长，循证医学证据较多，疗效较可靠，但缺点是价格较昂贵，报销比例较低； 2、国产支架：一直在进步，质量一直在提高，与进口支架差距非常小，甚至有些药物涂层球囊，国产支架在国际上已经领先。 因此，支架耗材选择时不一定要盲信进口支架，国产支架目前已逐渐完善，有些国产品牌质量过硬。需结合患者具体情况，如主动脉夹层、腹主动脉瘤或者透析通路方面都有相应品牌的国产支架，质量可靠，可以选择。

脾脏有可能会发生体积的长大，即脾大，可分为以下两种： 1、生理性的脾大：有些年轻男性健康体检， B超医生可能会发现脾脏的长径、横径比正常人略大，不用过分担心，这种属于生理性的脾大，对普通人的影响不是很大； 2、病理性的脾大：最常见的就是肝炎、肝硬化造成的脾大、脾亢。患者脾大以后，可能会引起腹部的压迫症状，进食以后有左上腹腹胀。更严重的是，一旦发生了脾亢，可能会有血细胞的减低，包括白细胞的下降，病人可能更容易感染；红细胞的下降，可能会有贫血的发生，病人可能会出现四肢乏力，甚至有部分患者容易有缺氧的症状；血小板的下降也跟脾大相关，患者可能会有出血倾向，在刷牙时或者受外伤时容易出血，受伤部位容易渗血不止，止血能力比健康人更弱。

动脉瘤是血管外科非常多见的一种疾病，可以发生在很多部位，包括腹主动脉、升主动脉、降主动脉、髂动脉，都是动脉瘤易发部位，甚至有一部分在颈动脉也可以发生动脉瘤。动脉瘤最大的风险是破裂出血。因腹主动脉是人体最大的血管，可以短时间内大量出血，引发生命危险。 因此，对于动脉瘤的疾病预防大于治疗。中老年人是动脉瘤的好发人群，建议进行常规的体检进行筛查，一旦发现动脉瘤，要根据瘤体的大小进行相应的治疗。通常腹主动脉瘤瘤体在5cm以下，可以定期观察，每年复诊。手术的指征是瘤体直径超过5cm或进行性增大，每半年增大超过0.5cm。手术的办法包括覆膜支架植入术、人工血管置换术。

肌间静脉血栓是非常多见的一种静脉血栓，占到所有静脉血栓的一半左右，发病率非常高。住院患者，无论是手术还是内科药物治疗、化疗，只要患者长期卧床、活动少、血流缓慢，则易长肌间静脉血栓。肌间静脉血栓在小腿肌肉当中，一个是叫比目鱼肌，一个叫腓肠肌，在肌肉的静脉血流是和腘静脉、深静脉相通。若肌间静脉血栓未及时发现和治疗，顺着血管继续向上生长，则会长成标准的股静脉、腘静脉血栓，危险相对更大，大约5%的肌间静脉血栓会造成肺栓塞。因此，对于肌间静脉血栓要足够重视，及时发现，及时治疗。 若通过超声发现肌间静脉血栓，需询问患者是否有出血病史，有无脑出血、胃溃疡、肝肾异常。若无上述情况，排除出血性疾病，建议使用抗凝药物治疗，疗程通常为一个月以上，可有效促进血栓再通，预防血栓后遗症。若患者有高危因素，如有出血性的疾病，不能用抗凝药物，这时可采用保守治疗方法，即穿弹力袜。患者因长期卧床造成的静脉血栓，不活动则易长血栓，但活动又会造成血栓脱落。因此，对于肌间静脉血栓，特别是无法使用抗凝药物，较小的血栓，早期及时发现，可以穿弹力袜下地活动。

下肢深静脉血栓的治疗方法分为药物治疗和手术治疗两种，具体如下： 1、药物治疗：最重要的是抗凝治疗，抗凝治疗最经典的药物是华法林。通常对于传统的深静脉血栓，经典方案是低分子肝素桥接华法林。华法林受多种因素影响，波动较大，像饮食，含有维生素K食物会影响疗效，其它药物也可能有，需定期复查凝血进行调整。 目前有新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群，不需反复抽血化验，相对来讲较便捷，但费用较贵，且为自费药物。对于绝大多数静脉血栓，如无抗凝禁忌，即出血性疾病，近期未发生过脑出血，无活动性胃溃疡、肝肾功能异常，绝大多数可以采用抗凝药物治疗； 2、手术治疗：对于少部分严重血栓或者漂浮血栓，或者有抗凝禁忌的患者，要进行手术治疗。手术分为两种： （1）植入滤器，预防肺栓塞，有抗凝禁忌不能进行抗凝治疗，防止致死性肺栓塞，可以植入滤器预防肺栓塞； （2）若血栓负荷非常重，可以采用CDT导管溶栓或者PMT机械清除栓，或者是气栓的方法将血栓清除。 但静脉血栓并不是只有一根主干，有很多属支，主干清完之后若属支血栓还在，可能会继续生长。因此，手术治疗不是万能的，一定要有强有力的抗凝治疗作为保障。

通常静脉血栓会有一定的进展性，往往很难自愈。如高速公路，一旦塞车之后，后面会越塞越多。血栓会越来越多，只有极少数的非常小的血栓，不在主干道上，即肌间静脉血栓，可能自我吸收。发生在股静脉、腘静脉血栓或者髂静脉的血栓，通常无法自愈。 若未进行及时的干预和治疗，血栓会越来越多，甚至一下地活动，小腿腓肠肌剧烈收缩，会将静脉血栓挤压，通过下腔静脉进入肺内，产生肺栓塞，引起致命性风险。 因此，对于主干的中央型血栓，通常不会自愈，往往需要及时的药物治疗，严重时需进行手术干预。 比较小的静脉血栓，因长期卧床或外科手术产生的肌间静脉血栓，若解除危险因素，能够早期下地活动，血栓可能会稳定，逐渐被身体纤溶酶溶解。绝大部分静脉血栓需要药物治疗，不能自愈。

静脉炎通常是指浅表静脉炎，多数发生在静脉曲张患者，具体表现如下： 1、病变发生在上肢，往往和输液反应有关，输液之后局部产生一个硬疙瘩，呈红色的索条样硬结，称为血栓性静脉炎，与输液反应有明确相关性； 2、病变发生在腿部是静脉曲张的一个并发症，往往会有局部红肿疙瘩，触痛很明显，因大隐静脉与肾静脉有穿通支静脉和隐股交界处相连，一旦长到深静脉，会产生深静脉血栓，血栓脱落会有肺栓塞的风险。静脉炎是一个小问题，但可能会往严重的方向发展，也会有严重的后果。因此，对于静脉炎要进行早期的诊断和治疗，治疗方法包括局部外用药物、病因治疗，血栓切除、静脉曲张反流的解除或者主干剥脱。