宋志芳

睡眠呼吸暂停患者的治疗主要有两个方面：1、手术切除：将患者上呼吸道的组织增生导致上呼吸道不同程度的阻塞去除，可用手术切除的方法改善上呼吸道组织脱垂、增生导致的睡眠呼吸暂停；2、无创机械通气：可选择单水平，也可以选择双水平。大多数单纯周围性的睡眠呼吸暂停可选择单水平的正压通气，维持睡眠状态下上呼吸道持续开放，避免上呼吸道不完全性阻塞导致的睡眠暂停造成低肺通气对人体产生影响。有中枢性睡眠呼吸暂停的患者，必须使用双水平正压通气以维持气道开放且有一定呼吸动作，通过呼吸机产生呼吸动作，维持患者在睡眠状态下的中枢性睡眠暂停、呼吸暂停和周围性呼吸暂停，维持和避免低肺通气对患者机体造成的危害，尤其是可避免由于严重的低肺通气导致的意外猝死。

急性喉炎通常表现为嗓子痛、嗓子干、声音嘶哑，由于咽喉部充血、水肿，导致咽喉部气道狭窄、喘气困难等。严重的喉炎可以导致吸气性呼吸困难，甚至产生喉鸣，如果治疗不及时，呼吸道阻塞可能会导致窒息。急性喉炎患者可以进行以下治疗：1、激素治疗：可以口服或者注射激素，比如静脉注射、肌肉注射等，使用大剂量激素消除局部炎症；2、超声雾化：通过理化因素，让局部充血、水肿尽快消失；3、切开气管：情况紧急时可以切开气管，开放气道。喉头水肿患者在气管插管过程中，可能诱发喉头痉挛，从而加重喉头水肿，紧急情况下可以用针头直接扎到喉头下方的环状软骨，让气道通畅，此种方法需要争取家属同意，只要有氧气进去，患者就不会出现死亡的结局。

肺结核患者可以自愈，主要取决于以下两方面的因素：1、取决于感染结核分歧杆菌的毒力和感染量的多少，如果感染的肺结核毒力不强，感染的数量也很少，患者可能会自愈；2、取决于宿主的抵抗力，如果感染肺结核的患者抵抗力强，未经治疗，依靠患者自身的特异性或非特异性抗体将活动性结核杀灭、控制，阻止病情发展，肺结核患者可能会自愈。肺结核患者能否自愈，很大的程度上取决于导致肺结核感染的结核菌毒力强弱，感染数量的多少，取决于宿主的个体抵抗力。有些患者在体检的时候发现钙化点，可能是无意中感染肺结核，但是由于抵抗力强，由于感染的结核毒力不强或者量不多，自身的非特异性或特异性的抵抗可以将结核菌杀灭、钙盐沉着，就可能仅留下一个钙化点。肺结核患者的自愈通常是两方面的因素共同作用，仅凭单独一方面的因素可能不会使肺结核患者自愈。

肺结核诊断最可靠的依据，是细菌学诊断标准。细菌学的标准可以来自于呼吸道分泌物，及经纤维支气管镜肺泡灌洗获得的标本、涂片培养发现结核杆菌。还可以通过病灶经皮肺穿、组织活检、细胞学、组织学病理，发现朗罕氏巨细胞，也是肺结核诊断可靠的诊断依据。大多数肺结核患者，无法获得呼吸道分泌物结核杆菌阳性的诊断标准，再加上患者本身不是从呼吸道排菌的菌阳者，结核性胸膜炎的胸腔积液不是结核杆菌在局部生长繁殖导致的胸腔积液，因此在胸腔积液里也无法找到细菌学的诊断依据。肺结核的组织学、细胞学的标本为有创，不经过有创的途径无法获得细胞学和组织学的病理标本。因此多数情况下，肺结核的诊断依靠临床症状、体征、胸部X线的病灶，结合实验室、结核菌素试验、T细胞斑点试验等综合评判、分析、诊断。有时还要依靠经验性抗结核治疗，来佐证肺结核诊断的确立。

肺结核潜伏期的患者，通常没有临床症状，所以没有咳嗽、咳痰，不会传染他人。肺结核是呼吸道传染病，结核杆菌通过呼吸道感染患者，患者在咳嗽、咳痰的过程中，可能会将带有结核杆菌的飞沫颗粒、唾液通过咳嗽、咳痰，喷溅到其他人的呼吸道，而经由其他人的呼吸道，再感染别人，当肺结核患者处在潜伏期阶段，是没有临床症状的，没有临床症状，也就没有咳嗽、咳痰，没有咳嗽、咳痰的患者，不会通过呼吸道传染其他人，同样是肺结核感染患者，也有的患者不排除不是开放性肺结核，只有具有排菌的患者，是开放型患者，才可能会传染他人。因此，肺结核患者处在潜伏期，既没有咳嗽、咳痰，即便可能已经感染了肺结核，并不会通过没有咳嗽、咳痰而传染给他人。同样，肺结核还有一种类型叫血行播散型肺结核，虽然血行播散型肺结核，早期结核杆菌，也是通过呼吸道传染到患者身体，但是由于临床症状加重，是由于结核杆菌，通过血液弥散到肺部，或者其他脏器，因此大家知道，肺结核是呼吸道传染病，既然患者没有呼吸道症状，就不可能通过呼吸道排菌，而传染他人。

肺结核患者推荐摄入润肺、生津止咳的水果，特别推荐柑橘类的水果，如柚子、广柑、橘子等，生津止咳、化痰的效果比较好。除此以外，甘蔗、猕猴桃、香蕉、苹果、哈密瓜、黄瓜、西红柿清热解毒效果较好。肺结核患者要补充营养，除了水分以外，热卡、蛋白质，包括维生素也比较重要，可以吃些火龙果，火龙果肉质丰富，含有丰富的蛋白质及微量元素，营养价值较高。肺结核的患者需要热卡、蛋白质、维生素，因此肺结核患者一般没有忌口的水果，各种水果都可以食用，但生津止咳、润肺的水果对肺结核的患者可能更好。肺结核在治疗过程中有不同程度的肝功能损害，因此应注意补充素菜、水果，尤其是含大量维生素C的水果。这些水果除了水分多、生津、止咳化痰，维生素C含量也较多，对肺结核患者病情好转有较大帮助。

肺结核是呼吸道的传染性疾病，可以引起人死亡。在上个世纪解放前、解放初，50-60年代，将肺结核称为痨病，是因为得肺结核的患者通常是营养不良、劳动强度大、机体抵抗力低，感染肺结核后营养不够、药物不够，最后得肺结核，重度营养不良死亡，大咯血死亡。肺结核死亡即便在现在比较好的条件下，营养状况好，各种抗结核药物比较多，但是肺结核照样可以导致患者死亡，分析肺结核患者最后死亡的途径具体如下：1、脏器功能不全、衰竭：在肺结核基础上继发感染、混合感染，尤其是病程长、抵抗力下降，抗结核治疗过程中，可能有不同程度的肝肾功能损害，以至于抗结核断断续续，病程长的过程中，可能会有继发感染。如果继发耐药菌、真菌，得不到及时发现，虽然全身炎症反应不重，但病程迁延，在这个过程中会并发各种脏器功能不全、脏器功能衰竭，任何一个脏器功能不全、脏器功能衰竭，都可以危及患者生命；2、毁损肺：肺结核患者如果面积比较大，最后出现毁损肺，在我们国家50年肺结核导致毁损肺的病人，已经没有人存活，因为我国无创机械通气使用率比较低，所以患者活不到现在。所以肺结核一旦导致一侧肺毁损，另外一侧肺代偿肺气肿、反复感染，再加上营养跟不上就会导致死亡；3、肺结核大咯血：肺结核大咯血不一定是失血性休克死亡，痰液、血块堵塞窒息，就会立刻引起死亡。因此，肺结核同样可以导致患者死亡，即便现在抗结核的条件比较好，因此希望正规抗结核，尽量避免一波三折。

大部分肺结核患者一旦确诊，均需要住院治疗，原因具体如下：1、肺结核患者确诊后，无法明确是否具有传染性，需要收治入院，住院期间做痰检，包括痰涂片、24小时积菌，来判定患者是否为排菌者，只有不排菌的肺结核患者，才能够居家抗结核治疗；2、肺结核患者接受抗结核治疗期间，要观察抗结核药物的不良反应以及疗效，所以大多数情况下，如果床位允许，一旦肺结核患者确诊，至少要住院1个月，甚至1个月以上，期间多次痰检，判定是否为排菌者，观察抗结核治疗的效果，因为抗结核治疗的疗效，通常1个月才能看到，在1个月快结束之前拍胸片、CT，明确结核病灶是否有所吸收；3、初治肺结核的患者，无法明确有何种并发症，包括咯血，在住院期间判断有无排菌，抗结核有无不良反应，判断已经获得初治疗效，判断没有特殊并发症，因此1个月以后安排出院回家，带药居家抗结核治疗。每个医院因为床位限制，包括每个患者自己的意愿，可能部分地方住院1个星期，不排菌即可出院回家，居家抗结核治疗，1个月再来复查。而另外部分医院可能需要住院2个星期，初步判断疗效。如果在此过程中有情况需要延长住院，否则可能每个地方掌握的不一样。但鉴于上面的因素，大部分肺结核患者初治确诊要收治入院，后期治疗完全可以居家抗结核治疗。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
肺部有结节，并不一定属于严重的疾病。随着胸部CT的普及，肺部结节的检出率明显增高。肺部结节之所以严重，主要是指由支气管肺癌导致的肺部结节。但是由于肺部结节的检出率高，很多肺部结节是感染或者其它非肿瘤的非感染性疾病导致。\n当胸片、CT发现肺部有结节，不要紧张、焦虑，请医生依据结节的大小、形态学的改变，以及伴随的症状和体征，进一步分析判断导致结节的性质和病因。必要的时候，可以酌情采取相应的抗感染或者其它治疗。有的时候为了进一步明确肺部结节的性质，还需要经皮肺穿，进一步获得细胞学和组织学的病理依据。并不是所有的肺部结节都需要处理，有些肺部结节完全可以临床随访、观察，依据结节的动态变化，采取相应的治疗或者处理措施。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
无创呼吸机的优点很多，一般有以下几种：\n一、没有明显的皮肉损伤：无创机械通气不需要气管插管，不需要气管切开，对机体没有明显的皮肉损伤。\n二、纠正低肺通气和低氧血症：无创机械通气能纠正慢性缺氧病人的低肺通气和低氧血症，避免低氧血症对机体带来的一系列不良反应或者并发症。\n三、价格便宜：无创机械通气机价廉物美。\n四、便于携带：无创机械通气体积小，便于携带。\n五、其他优点：无创呼吸机所起的作用，可能其他药物治疗都无法起到，能纠正缺氧，避免缺氧导致的各种并发症，尤其是对睡眠呼吸暂停的患者，可能会由于低肺通气或者中枢型、周围型的呼吸暂停，危及患者的生命。\n总而言之，无创机械通气的优点足以让需要接受无创机械通气治疗的患者普遍接受，它起到的作用可能事半功倍。