尹杰

脾脏位于左上腹，多数是在肝脏的左外叶、胃底以及膈肌、左侧胸廓的包绕下。在急诊外科，可能会遇到脾脏破裂，经常是交通事故或者跌倒摔伤后，患者都是以左上腹或者左胸部为受力器官，发生脾脏的破损。脾脏在人体结构的左上腹，和肝脏、胃、结肠、左肾、膈肌、左侧胸廓相毗邻。 所以，肝的病变或者胃的病变，有的时候可能会影响到脾脏，与脾脏的解剖结构是相关的。

脉管炎通常是指血栓闭塞性脉管炎，多见于中青年患者和自身免疫相关的疾病，其动脉和静脉可能都会出现异常，与寒冷、潮湿、吸烟有明显相关性。早期症状为游走性浅静脉炎，可能是今日胳膊上有一个硬疙瘩、疼痛，明日则变成腿部的相似情况，严重者可能会产生肢体的坏疽、坏死、截肢，这是脉管炎的晚期症状。因此，如果出现早期症状，要及时就医，早期发现。若不及时治疗，脉管炎的后果会比较严重。因此，早期发现，通过药物治疗或手术干预，患者可恢复正常生活，避免截肢。

这是很多患者非常关心的一个问题。因为现在到了医院，提示静脉血栓可能脱落，造成肺栓塞的致死风险。所以要有滤网保护，以避免这种风险。很多人在犹豫是否要放滤网，一方面滤网确实是能够规避致死性的风险，另一方面滤网费用比较高，且可能需要二次手术再取出来，再者滤网本身也会有穿孔移位的风险，时间久了也会有阻塞下腔静脉，造成下腔静脉综合征的风险。 临床上有抗凝禁忌者，如脑出血、肝肾功能不好的患者，不能使用抗凝治疗血栓的药物，这是一个绝对指征。这是在国际指南上唯一推荐防滤网的一个指征。其它的患者要做溶栓手术，要进行导管吸栓，滤网是一个可选项目，不是必须要放的。其次，急诊手术，比如骨折引起的继发性静脉血栓，生怕手术之后长血栓，或者是怕血栓脱落，这是放滤网的一个相对指征，即没有看到印记，不需要马上进行急诊手术的，绝大部分是可以不放滤网的。通过规范足量的药物治疗，血栓即可以控制住，也完全有希望再通。 因此有静脉血栓时，滤网不是首选推荐，需要有严格的指征，并要在医生指导下进行放置。

腿部静脉血栓的治疗费用，在各个地方的差异非常大。如果选择传统的华法林进行药物治疗，价格是非常便宜的，因为华法林作为一种经典老药，疗效比较确切，但运用稍显麻烦。因为其前3天药理起效比较慢，需要药物的积累效应，往往要联合低分子肝素同时使用才能更好地达标。其次，每周要查一次凝血功能，评估国际标准化比值有没有达标，如果达标，2-4周即可查到，后期就很方便。即刚开始稍微麻烦一些，但它是非常有效，也是非常便宜的一种方案。但是患者需要定期就诊，并和医生经常联系复诊，该治疗目前以疗效而言是最可靠，也最便宜的。 新型的口服抗凝药物利伐沙班，治疗起来更方便，效果和华法林达标是同样的，效果也很稳定，很可靠，只是目前还没有计入医保，费用相对较贵。 而导管溶栓，取栓，介入手术等，一般对于小腿血栓，我不太建议进行开展。因为本身病情风险比较低，造成栓子脱落、肺栓塞的风险比较小。如果做手术，付出的代价可能会比较大。所以对于近端的如大腿或者肚子的血栓，可以考虑进行手术，小腿血栓建议进行药物治疗。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张微创好还是手术好，牵扯到传统和微创手术的两个本质区别。微创手术目前主要包括激光、射频、硬化剂，这些方案都是不取出血管、不剥脱血管，通过物理或者化学的方法，将血管在身体之内闭锁掉，它的优势是创伤小、恢复快，但是缺点就是复发率会高一些。 所以目前所有的日间手术基本都是微创的方案，病人可以不住院、做完之后当天回家，甚至有些宣传是不影响工作、马上就可以跑步、开车、运动。但是盲目宣传微创必然增加复发的几率，而且再复发病人会比较痛苦，再做手术难度会增加，可能会激发血栓这种并发症。 传统手术确实创伤非常大，而且不美观，所以目前有这种改良的剥脱，通过内踝、大腿根部和膝盖非常小，接近1cm的切口，把大腿的血管剥脱，或者是通过CHIVA手术血流改道，这种手术创伤要小很多，也能够起到微创的目的。所以应该把微创和开放手术结合起来，给病人最大的获益。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张的手术治疗方案有很多种，目前还没有一种非常完美的方案可以替代所有的方案。按原理不同分为保留大隐静脉和去除大隐静脉；又可以按照手术的创伤，分为传统手术和微创手术。传统手术是叫做高位结扎剥脱手术，它是要在大腿的根部切一个5-10cm长的切口，把大腿根部的大隐静脉还有五个属支完整的结扎，通过剥脱器从大腿根部到内踝、脚后跟这个部位，把血管完整的剥脱出来，分支分别切口给它取出来，以前这个手术叫做18刀，创伤非常大，病人要躺3天，住2个礼拜，但是它是治疗静脉曲张复发率相对比较低的一个手术方案。临床试验不管是射频、激光、CHIVA，都是跟传统做对比。微创手术方案特别多，几乎除了传统手术都可以叫做微创手术，包括射频、激光、硬化剂、注射胶、激光、超声、微波，还有CHIVA手术，都可以叫做微创手术。微创的原理也不太一样，就是保留静脉大隐静脉和去除大隐静脉的手术。去除大隐静脉手术的原理跟传统手术相类似，只不过它是通过不同的手段激光、射频，通过一根导管进入到血管当中，投放了高温物体的作用把血管烧灼，让它形成纤维化血管闭塞，从而避免这个血管抽出来。硬化剂是通过化学的方法，通过超声引导下把泡沫硬化剂注射到血管当中，跟血管壁起化学反应，将血管粘连，包括目前国外的注射胶。还有高温物理的，还有微波、超声刀，这种都是物理或者化学的方法，道理都是封闭大隐静脉。另一种方法就是CHIVA手术，它是保留大隐静脉，血流动力学就是因为存在不平衡的状态造成的血液倒流，而CHIVA手术就是先要寻找血液倒流源头，它是从哪开始倒流的，把倒流点给封闭、结扎掉，再通过超声找到它回流的点，保留回流的血管，将曲张的分支结扎掉，这样通过2-3个切口就可以治疗静脉曲张这个疾病，它的优点是保留大隐静脉，为以后做心脏搭桥、下肢血管搭桥保留最好的移植血管材料。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
静脉曲张是可以根治的疾病，静脉曲张有保守治疗和手术治疗两种方案。保守治疗可以减轻、控制、延缓发展，但是没有办法根除，想通过穿弹力袜、吃药，甚至有些地方宣传的外用药物，还有小针刀、放血疗法，这些都不能完全根除静脉曲张。想根除静脉曲张唯一的手段是手术方案。手术有很多种选择，包括传统手术、微创手术以及保留血管的CHIVA手术，这要根据地方每个医生的经验不同，方案可以有不同的选择和推荐。有些医生可能擅长剥脱手术，手术虽然创伤大一些，但是可以根治；有些医生是做射频、硬化剂，它能够短时间内迅速的消除症状，创伤也小、恢复也快，适合于短期内想要恢复工作、比较忙的人群，但是代价往往就是复发率会高一些。CHIVA手术创伤是最小的，恢复也特别快，代价就是有两个1cm的小切口，创伤非常小，但是对于医生的要求非常高，因为这个技术非常先进。但是为什么没有在全世界范围推广开，一方面有医保的这个短板，有些医方只能是开刀手术或者是射频、激光手术能报销，CHIVA手术是没有写进这个目录的；另外一个就是外科医生学习计划、手术曲线比较长，可能需要很长时间才能够完整的掌握，而CHIVA手术一旦掌握好了之后，效果是非常好的。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
介入手术一定要严格掌握指征，指征是第一位的。方案如果选对了，治疗效果就会很好。如在肌间静脉做了导管溶栓，但这个血栓很小，这种本身是不太主张的。因为本身肌静脉血栓是非常小的，而导管溶栓一般很难到这个位置，有些地方把这个导管放到动脉，放溶栓药物，通过它的血液循环进入到静脉当中来溶血栓，这就是本身有一点过度，再就是效果不一定理想。第二个就是器械的选择，目前能够进行介入手术的耗材，国外公司居多，国内少一些，但是国内质量也是很好的，所以有经验的医生选择正确的耗材是非常重要的问题。还有就是手术本身不能替代药物治疗，特别是当手术医生通过介入手术把血栓清除干净、当晚血管很通畅，告诉病人血栓都已经清干净了，非常好。但是病人第二天腿就肿了，这时候不是手术做得不好，而是术后方案没有跟上，术后抗凝药物综合治疗体系还是非常重要的。所以介入手术可以做，但是一定要结合抗凝治疗，抗凝治疗是作为第一位的首选推荐，介入手术辅以抗凝治疗，效果会比较理想。

讲解医师：尹杰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院介入血管外科
介入治疗原则上是做一次，但是往往会有因为血栓清除不彻底，二次、三次的也不少见。特别是在地方的一些医院，对于指征没有把握牢靠、对于术后抗凝没有足够的重视，病人当时血栓清除了，当时做的造影血管很干净，第二天腿又肿了，然后做造影一看又长血栓了，需要二次再吸栓，甚至还要上支架、再用球囊扩张。 在临床上的缺陷尽量一次完成，不要反复的做。对于滤器，放一次滤器取一次滤器，这是两次，这是可以接受的。但是对于导管溶栓、对于碎栓或者支架，原则上推荐一次完成，尽量不要做二次、三次。

颈动脉粥样硬化建议进行生化中的血脂代谢检查。如果有胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，建议进行他汀类药物治疗。他汀类药物对于血脂、胆固醇的控制非常好，但是有些人可能会查到一些相应的副作用，比如肝酶升高、肌肉溶解等。总体来讲所有的药物都可能会有副作用，但是对于绝大多数人来讲是安全有效的，故需要在医生指导下密切监看一段时间。 如果药物服用后没有副作用，就应像高血压一样，需要长期稳定的控制，除非是饮食、锻炼方面做得非常好，体重减肥到正常的体重范围，而且已经戒了烟酒，则可维持一段时间之后再停药。 对于绝大多数人来讲，发现血脂代谢异常，甘油三酯、胆固醇有明显升高，要长期服用他汀类的药物控制斑块的进一步发展。但如果斑块已经造成明显的狭窄，则需要进一步的手术干预。