黄斑裂孔

眼底病变指的是所有累及到视网膜、脉络膜，包括黄斑这一类，只要累及这些结构的病变均叫做眼底病变。它具体有哪些？从视网膜来讲，视网膜血管性病变，如视网膜分支血管堵塞，包括静脉堵塞和动脉阻塞。 第二、视网膜变性、视网膜色素变性。 第三、黄斑病变，比如黄斑裂孔、黄斑前膜，还有高度近视。高度近视患者的黄斑区眼底出血，黄斑出血均为眼底病变。针对脉络膜而言，最常见的有特发性息肉样脉络膜血管病变，它是一类眼底病变。 在黄斑病变中，还有一类最主要的针对老年性的是年龄相关性的黄斑病变，它是一类眼底病变，在临床上患者数量也比较多。针对年轻人患者，眼底病变一类常见的是中心性浆液性脉络膜视网膜病变。 黄斑区的病变除了黄斑前膜、黄斑裂孔以外，还有一类是黄斑水肿。黄斑水肿的原因可以有特发性，也可以有继发性，继发于糖尿病视网膜病变、血管病变引起黄斑水肿。

老年人眼睛黄斑病变应根据患者黄斑病变类型、病变严重程度以及病变范围等进行个体化治疗。包括药物、激光、手术等方法。 儿童期发生黄斑病变多由遗传导致，目前无特别有效治疗方法。中青年时容易发生黄斑病变是中心性浆液性脉络膜视网膜病变，此类患者多数无需治疗即可恢复视力，慢性或反复发作可以进行激光治疗。老年性黄斑病变可通过眼内药物注射治疗。黄斑前膜或黄斑裂孔需手术治疗。

视网膜是眼睛中非常重要的解剖结构，类似照相机中的底片，俗称眼底。临床常见眼底病变主要有以下几类： 1、视网膜血管性疾病：多由视网膜动脉或静脉阻塞引起眼底出血； 2、视网膜色素上皮出现病变，感光细胞丢失，可引起遗传性疾病，如视网膜色素变性； 3、黄斑病变：一般发生于视觉最敏感部位，如黄斑裂孔、黄斑脱离、黄斑水肿、黄斑出血等； 4、视网膜后表面及脉络膜两层共有疾病； 5、视网膜脱离：比较严重，可影响视力，需及时进行手术治疗； 6、视网膜肿瘤。

黄斑穿孔可能是指黄斑裂孔，黄斑裂孔治疗最近几年确实取得很大进展，国内外学者也争相报道很多方法。单纯黄斑裂孔闭合率已经达到90%以上，应该能治愈。但是解剖复位以后还有功能恢复问题，神经纤维不可再生，主要看裂孔大小和发生时间长短。 如果是相对比较新鲜裂孔，孔径也比较小，在400μm以下，恢复起来效果还是不错。但是大部分黄斑裂孔在视力比较差区间范围以内，常在0.5以下，但是也不排除有个别视力恢复比较好的情况。如个别老年患者复诊时虽然可能还有一点变形、弯曲，但是矫正视力出乎意料，可以达到1.0，属于金字塔塔尖上那几个，但不能作为常规效果讲，大部分人应该在0.5以下。

黄斑裂孔可以治疗，治愈的情况根据具体情况如下： 1、小裂孔：直径在400μm以下的裂孔，基本做玻璃体手术或者是内界膜的剥除以后，裂孔可以闭合、可以治愈。视力能稳定在一定水平，或者有一部分病人能得到很好提升； 2、大裂孔：黄斑裂孔＞500μm以上的裂孔，这种情况下可以做手术治疗，但是黄斑裂孔的闭合率明显不如小裂口，所以手术以后视力的情况也不尽如人意； 3、巨大的裂孔：超过1000μm以上的裂孔，可能需要特殊的移植方法，比如内界膜转瓣移植，或者是用其他的生长因子，甚至能用晶状体囊膜。有的国外研究是用羊膜医治。最主要的目的是促进视网膜黄斑裂孔的愈合，保证裂孔不再扩大，避免视网膜病变进一步发生。但是一定要早发现、早预防、早治疗，这是对疾病的最根本的治疗策略。

视网膜脱离可通过症状、体征和辅助检查确诊。首先患者会出现视力下降、眼前闪光、暗影等症状，如果出现此类情况，应及时到医院就诊，做眼底检查，眼底检查可以发现视网膜有青灰色隆起，可能出现裂孔，然后再进行辅助检查，B超可以发现视网膜隆起、脱离。 高度近视及外伤等高危因素均可能引起视网膜脱离，如果是黄斑区的脱离，一般是以特发性老年黄斑变性及老年性黄斑裂孔为主。

现在治疗黄斑裂孔手术共识，即相对标准的手术方式就是做玻璃体切除手术，也就是眼科大夫经常提的简称为玻切手术。通过染色剂染色，剥除黄斑区的内界膜，即将视网膜最内层的内界膜剥除掉，也是现在做黄斑裂孔，促进黄斑裂孔愈合的一个标准的手术方式。黄斑裂孔手术时长根据医生个体之间的熟练程度有所不同，黄斑裂孔手术要求非常精细的手术，并不是每一个做玻切手术的大夫都能做，黄斑裂孔手术是玻切这类手术里难度更高一级的手术。但是难度高不等于耗时长，恰恰相反，黄斑裂孔手术在眼底手术里相对时间短一些，因为不用去治疗其他部位网膜的一些基础性疾病。每台玻切手术比白内障手术时间要长，但是玻切手术中黄斑裂孔的手术，就是将玻璃体切除完之后染色、剥除黄斑内界膜。有时要打气、有时要做气液交换，有时甚至不用做气液交换，保留灌注液然后将切口缝合，手术就结束，经常是在半个小时左右就能完成。当然有一些复杂情况，相对熟练的做黄斑手术的大夫，大概在0.5-1小时完成。有的人是手术经验充足，时间可能还会更短。黄斑裂孔手术不需要打激光，不需要一些额外的操作，只是做玻切和剥膜两个环节，能很快完成，患者不用在手术时间上有太多的顾虑。

黄斑裂孔如果需要手术治疗，就是黄斑裂孔已经发展到全层黄斑裂孔，也就是Gass分级的3-4期。在这时一般要做玻璃体手术，玻璃体手术的同时要做视网膜黄斑区内界膜的剥除。一方面玻璃体手术是解除玻璃体对黄斑视网膜的牵拉，内界膜的剥除术是解除内界膜层面对黄斑裂孔水平的牵拉，把这两个牵拉因素解除以后黄斑裂孔就会复位。 一般在玻璃体手术的过程中还会用到气体填充，气体会让视网膜的裂孔闭合的更好。目前比较新颖的一种方法是用辅助填塞方法，比如视网膜裂孔比较大的情况下，会用黄斑内界膜填塞或者是覆盖等，让裂孔闭合的更好。文献上或者临床上也会用生长因子，甚至是晶状体囊膜等，对于黄斑大裂孔进行填塞，最终的目的是促进黄斑裂孔的闭合，保证患者维持一定视力。

黄斑裂孔需采用玻璃体切割手术治疗，在手术即将结束时，选用气体或硅油进行填充。其中气体包括空气、惰性气体，空气3-7天可吸收，惰性气体的作用时间是2-3周，2个月左右完全吸收；而硅油是持续性填充物，充填效果更持久，但眼内注射硅油后，需要二次取硅油。所以具体选择要根据患者患者病情，视网膜情况以及黄斑裂孔是否合并视网膜脱离而决定。

黄斑属正常解剖结构，位于眼底后极部位，视力最为敏锐，日常生活中对视力的描述，包括近视或远视均属黄斑视力。正常情况观察眼底，视网膜最薄部位即为黄斑，黄斑下为脉络膜，脉络膜属丰富的血管层，黄斑位置通常表现为暗红色，但通过对死者解剖发现该位置含有大量叶黄素，而显示黄色，称为黄斑。发生黄斑前膜是否需进行手术治疗，主要依据前膜病情发展情况而定，如病情严重发展比较迅速，皱缩拉破黄斑，或引起黄斑水肿，视力下降，形成黄斑裂孔，均需进行进行手术治疗。