高祥福

急性肾功能衰竭目前称急性肾损伤，通常分为三种形态，分别是肾前性AKI、肾性AKI、肾后性。所谓肾实质性损害是包括药物等其它因素引起的肾脏损伤，包括肾脏缺血以及灌注影响。 肾前性主要为肾脏血容量减少引起，感染性休克等均可引起急性肾功能衰竭。肾后性AKI即为梗阻性AKI，梗阻性AKI为肾脏肾盂以下部位发生梗阻，导致尿液无法顺利排出，尿液潴留以后，通过反流对肾脏造成损害。通常肾后梗阻性AKI较多见，较多见神经源性膀胱，好发于老年人，即排尿功能发生障碍，使小便潴留，膀胱中残余尿增加导致梗阻，男性还有前列腺增生、肥大以及肾结石等各种情况导致的梗阻性肾病。

小孩急性肾衰竭有生理特点，因为小孩机体代谢比较旺盛，但是器官功能相对比较薄弱，故引起小孩急性肾衰竭最多见的原因可能为感染和药物。感染即引起小孩较严重的脓血症、菌血症、较严重脏器感染，导致炎症因子释放以及肾脏损害。因为小孩可能服用药物较多，服用药物后可对肾脏产生损伤。原来肾脏并无器质性改变，服用药物或者感染以后，在短时间内对肾脏功能实行伤害，导致小孩急性肾损伤。急性肾损伤从三个方面进行判断： 1、肌酐升高：即在48小时以内肌酐升高0.3mg/dl，也就是26.5mmol/L以上； 2、肌酐绝对值：推测或者确认7天内血肌酐水平较基础值升高50%以上； 3、尿量：也就是每公斤体重每小时＜0.5mL，持续在4小时以上。 符合其中的一条即可判断为急性肾衰竭或急性肾损伤。

急性肾衰竭是较严重疾病，首先急性时间较短，即数小时、数天或者数周以内即可达到肾脏功能损害。通常急性肾衰为短时间内，数小时到数天以内对肾脏造成损害，故程度较严重。因为肾功能衰竭可以造成较多危害，可能会影响到各个系统，故其为较严重疾病。 急性肾衰竭分三期，根据肌酐上升速率以及尿量情况改变进行分期。首先是血肌酐情况对分期的影响，比如第Ⅰ期血肌酐上升0.3mg/dl或者上升50%，但是＜1倍；第Ⅱ期是较原来计数值上升1倍以上，但是＜2倍；第Ⅲ期肌酐上升到4mg/dl以上，绝对值升高2倍以上，或者18岁以上的患儿肌酐升高较明显，无论哪期均较严重。

急性肾衰竭较难治疗，需根据造成急性肾衰竭的原因。若为低血容量性休克导致，进行有效容量补充即可，较多低血容量性休克均为感染性休克或者出血性休克引起。若为感染性休克，首先需控制住感染，此为肾前性AKI。 多数肾性AKI均为药物性AKI，对药物过敏或者药物剂量对肾脏损害，实际为中毒表现，包括做检查打对比剂等均可引起肾性损伤。还有是梗阻性AKI，去除梗阻原因后，治疗相对较容易，但与时间有关。急性肾衰竭的处理，无论为哪种肾衰竭，早期治疗效果相对较好。如果时间并非较及时，则预后相对较差，治疗难度较高，急性肾衰竭治疗效果与造成肾脏损害原因以及后果、采取措施所发生时间密切相关。

480μmol/L的尿酸不一定是痛风，但尿酸480μmol/L为高尿酸。女性绝经期前，尿酸水平应在350μmol/L以内，超过350μmol/L即提示高。男性正常水平应该为420μmol/L左右，可能不同检验方法略有误差，但是应在420μmol/L左右。 痛风的发生是在高尿酸的基础上，尿酸盐在关节内沉积后刺激机体，发生关节炎症反应，产生红、肿、热、痛，从而引起炎症，称为痛风。若无关节炎表现，即称高尿酸血症。有1%左右的患者痛风，但血尿酸并不高，故480μmol/L患者是高尿酸血症，但不一定是痛风。如果无症状，不一定是痛风。对于尿酸480μmol/L的患者是否需要治疗，需具体情况具体分析，医生可进行判断，结合患者总体情况决定是否需要进行治疗，或者确定进行怎样的干预手段。

痛风患者要不要锻炼是很重要的问题，原则上在急性期不主张患者进行运动锻炼，更不能进行相对强度较大的锻炼。对于疼痛部位不运动是否可行，需看具体情况。如果足部或者大拇趾、踝关节、膝关节疼痛，在平卧位情况下，可进行上肢运动。若为下肢病变部位进行力量训练，即使是较轻微的锻炼均不可取，特别是在急性期。因为运动以后，关节损伤可能会在短期加重，疼痛会更加明显，导致症状加重。 急性期不主张运动，在痛风缓解期建议进行适当功能锻炼，运动量要适中。在剧烈运动化中，尿酸水平相对较高也容易引起痛风发作。因为尿酸水平比较高，在户外进行锻炼，特别是寒冷天气下进行锻炼亦可诱发痛风。

糖尿病肾病主要改变为微量白蛋白，而红细胞、潜血、隐血在糖尿病肾病中较少见。尿潜血属传统概念，目前尿常规中也有尿潜血或者隐血项目。隐血或者潜血在一定程度上与尿中的红细胞有关，当红细胞数量多或超出正常范围时，隐血可表现出阳性或者潜血阳性。 有红细胞即会有隐血或者潜血阳性。有潜血或者隐血阳性时，尿中红细胞不一定超过正常范围。因为尿潜血或者隐血检查是通过比色方法进行检查，故检查结果不可完全做有价值判断，需结合临床红细胞检查进行判断。如果有明显红细胞或者潜血、隐血，需考虑是否存在影响肾脏的其它原因，或者存在造成尿道有出血的情况。

风湿性关节炎的平时注意事项对治疗以及预后都有非常大的价值，因为在临床上有时会碰到患者的病情控制得非常理想，但是某天晚上聚会喝冰啤酒，第二天类风湿关节炎或者关节炎症状完全发作，症状非常典型，疼痛非常明显，主要注意事项，具体如下： 1、注意保暖，因为对于风湿病的概念，中国和国外相同，中医的风湿病概念是感受风、寒、湿三邪而引起。国外是一个人被冷水从头上浇了以后所得的疾病，里边都有风湿概念。故从病因上讲首先要注意保暖、防寒、防风，居住环境一定要干燥、温暖； 2、建议不要淋雨，不要在潮湿氛围里工作，特别是秋天、春天，千万不要淋雨，因为淋雨以后很容易导致感染。在类风关的发病机制里，有种是感染以后所引起； 3、要特别注意饮食方面，千万不要吃生冷的东西，所以饮食上是吃温暖食物或者食物进行温暖处理后再吃。

风湿性关节炎的检查项目分为两大类，即风湿性、类风湿性。风湿性可能要做专项检查，因为风湿性关节炎多数为链球菌感染引起。除血常规中的红细胞沉降率，即血沉，以及C反应蛋白外，可能更多的要做链球菌感染的依据检查。 在类风湿中可能更多需做特异性检查，常规检查为血沉、C反应蛋白、血常规、类风湿因子。较有诊断意义或对早期预判有大价值的主要有几个方面，最主要的是抗环瓜氨酸类的蛋白检测，最有用的是环瓜氨酸肽的抗体，叫做抗CCP抗体，还有抗角蛋白抗体等方面。以上检查出来以后，要根据综合情况进行判断。另外，更应该进行体征方面的检查，体征检查对类风湿关节炎的诊断较重要。现在的诊断不仅依靠血液指标，因为有15%的类风湿关节炎患者血清阴性，类风湿因子、抗CCP抗体等均为阴性，称为血清阴性关节炎。

传统观念中认为尿酸高的患者不适合喝柠檬水，因为尿酸是以酸性物质为主，人体基本上处于酸性或者偏酸性环境，此种环境饮柠檬水可导致体内酸性情况加重，可能对高尿酸不利。故偶尔选用用碳酸氢钠治疗痛风，即小苏打，碱性药物的碱性作用一定程度上可中和酸性物质。虽然服用的小苏打剂量中和尿酸作用微乎其微，但是一定程度上有作用。 目前有研究表明并非酸性食物均不可食用，从尿酸吸收、重吸收和排泄机理研究分析，最主要作用部位是肾小管。在肾小管的尿酸重吸收过程中，有种现象，即血尿酸和酸性物质需进同一道门才可被人体吸收。如果酸性物质与尿酸竞争同一通道，此时尿酸可能被拒之于门外，即血尿酸不可被肾小管重吸收或减少吸收，进而通过小便形式排出。